Rozpoznanie celiakii bez wykonywania biopsji dwunastnicy

Ciekawostki

Rozpoznanie celiakii bez wykonywania biopsji dwunastnicy

Autor: Jędrzej Sarnecki

Opracowanie na podstawie: Werkstetter KJ, Korponay-Szabó IR, Popp A i wsp. Accuracy in Diagnosis of Celiac Disease Without Biopsies in Clinical Practice. Gastroenterology 2017.06.15,DOI: 10.1053/j.gastro.2017.06.002.

Celiakia jest często występującą chorobą układową o podłożu immunologicznym, występującą u osób z predyspozycją genetyczną (nosicieli haplotypów HLA DQ2 i DQ8). Szacuje się, że zmaga się z nią ok. 1-2% populacji europejskiej. Występowanie objawów choroby jest uzależnione od spożywania glutenu. W wyniku ekspozycji na gluten u pacjentów z celiakią produkowane są przeciwciała (przeciwko transglutaminazie tkankowej – TG2, przeciwko endomysium – EMA i przeciwko deamidowanym peptydom gliadyny – DGP) i dochodzi do rozwoju autoimmunologicznej reakcji zapalnej prowadzącej do zaniku kosmków błony śluzowej jelita cienkiego. Ze względu na różnorodność i niespecyficzność objawów choroby jej rozpoznanie może stwarzać problemy. W 2012 r. opublikowano wytyczne dotyczące diagnostyki i postępowania terapeutycznego przygotowane przez zespół ekspertów Europejskiego Towarzystwa Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia Dzieci (European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition, ESPGHAN)[1],[2].

Jedno z zaleceń zawartych w wytycznych ESPGHAN dotyczy możliwości odstąpienia u niektórych pacjentów od wykonywania endoskopowego badania górnego odcinka przewodu pokarmowego w celu pobrania wycinków dwunastnicy i ich późniejszej oceny histopatologicznej. Zgodnie z rekomendacjami, nie jest konieczne wykonywanie biopsji dwunastnicy u dzieci i młodzieży, u których stwierdzono objawy sugerujące celiakię, występowanie wysokiego poziomu przeciwciał anty-TG2 [> 10 x górna granica normy (GGN)] i obecność EMA w kolejnej próbce krwi. Dodatkowo rozpoznanie celiakii może być wzmocnione dzięki stwierdzeniu u pacjenta haplotypu HLA-DQ2 lub HLA-DQ8. W 2017 r. na łamach czasopisma Gastroenterology ukazała się publikacja Werkstettera i wsp. prezentująca wyniki prospektywnego badania mającego na celu walidację powyższego zalecenia z wytycznych ESPGHAN.

Badanie zostało przeprowadzone w latach 2011-2014 w 33 oddziałach gastroenterologii dziecięcej w 21 europejskich i bliskowschodnich państwach z udziałem 707 pacjentów pediatrycznych (zrekrutowano 803 pacjentów, jednak 96 z nich wykluczono z powodu niewystarczających danych, niskich stężeń IgA lub niskiej jakości biopsji), u których w trakcie spożywania diety zawierającej gluten stwierdzono obecność przeciwciał anty-TG2. Kryteriami wykluczającymi były odmowa wykonania biopsji dwunastnicy, niedobory odporności i wcześniejsze rozpoznanie celiakii. U włączonych do badania pacjentów (65% dziewczynek, mediana wieku: 6,2 lat) oceniono występowanie objawów choroby, wykonano badania laboratoryjne (pomiar całkowitego IgA, IgA-TG2 i EMA) oraz pobrano wycinki błony śluzowej dwunastnicy do oceny histopatologicznej.

Wśród uczestniczących w badaniu dzieci u 645 rozpoznano celiakię, u 46 stwierdzono niewystępowanie tej choroby, a wyniki badań 16 uznano za niejednoznaczne. Spośród 707 pacjentów biorących udział w badaniu u 399 (56%), zgodnie z wytycznymi ESPGHAN, w celu rozpoznania celiakii nie byłoby konieczne wykonanie biopsji dwunastnicy (IgA-TG2 > 10 x GGN, obecność EMA, objawy sugerujące celiakię). Dodatnia wartość predykcyjna kryteriów zawartych w rekomendacjach, oceniana poprzez porównanie z wynikami biopsji, wynosiła 99,75% (95%, 98,61-99,99). W przypadku ograniczenia kryterium objawów wyłącznie do obecności nieprawidłowego wchłaniania jelitowego (zdefiniowanego jako obecność co najmniej jednego z następujących objawów: przewlekła biegunka, niedobór masy ciała, niedostateczne przybieranie na wadze, niedostateczne wzrastanie, niedokrwistość), które stwierdzono u 278 pacjentów z IgA2 > 10 x GGN i obecnością EMA, dodatnia wartość predykcyjna wynosiła 100%. Oznaczenie HLA nie prowadziło do zwiększenia dokładności rozpoznania.

Jak podsumowują autorzy badania, u pacjentów, u których stężenie przeciwciał przeciw TG2 wynosi > 10 x GGN, obecne są EMA i występują objawy sugerujące celiakię, możliwe jest rozpoznanie tej choroby bez wykonywania biopsji dwunastnicy oraz nie jest konieczne genotypowanie.

 

[1] Husby S, Koletzko S, Korponay-Szabo IR i wsp. European Society for Pediatric Gastroenterology,

Hepatology, and Nutrition Guidelines for the Diagnosis of Coeliac Disease. J Pediatr Gastroenterol Nutr

2012;54:136-160.

[2] Rybak A. Nowe wytyczne diagnostyczne celiakii wg Europejskiego Towarzystwa Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia Dzieci (ESPGHAN). Stand Med Pediatr 2012;9:179-184.