Wpływ paracetamolu na występowanie pooperacyjnego ostrego uszkodzenia nerek

Nefrologia

Wpływ paracetamolu na występowanie pooperacyjnego ostrego uszkodzenia nerek

Autor: Jędrzej Sarnecki

Opracowanie na podstawie: Van Driest SL, Jooste EH, Shi Y i wsp. Association Between Early Postoperative Acetaminophen Exposure and Acute Kidney Injury in Pediatric Patients Undergoing Cardiac Surgery. JAMA Pediatrics 2018; DOI: 10.1001/jamapediatrics.2018.0614.

Ostre uszkodzenie nerek (ang. acute kidney injury, AKI) często występuje u pacjentów pediatrycznych po zabiegach kardiochirurgicznych i skutkuje gorszym rokowaniem oraz dłuższym czasem leczenia i hospitalizacji. AKI w tej grupie chorych wiązane jest z obecnością znaczącej ilości wolnej hemoglobiny w surowicy, co jest spowodowane hemolizą, uszkodzeniem tkanek i podawaniem koncentratu krwinek czerwonych. Postuluje się, że uszkodzenie nerek wynika z obecności bardzo reaktywnej, nefrotoksycznej formy ferrylowej żelaza (Fe4+), powstającej w wyniku utleniania żelaza hemowego. Ze względu na założenia tej hipotezy, sformułowanej na podstawie wyników badań przeprowadzonych na zwierzętach, podejmowane są próby zapobiegania AKI poprzez podawanie pacjentom paracetamolu, który ma udokumentowane działanie hamujące utlenianie żelaza hemowego Fe3+ do Fe4+.

W celu oceny, czy stosowanie paracetamolu w pierwszych 2 dobach po zabiegu kardiochirurgicznym jest związane z niższym ryzykiem AKI, Van Driest i wsp. z Vanderbilt University School of Medicine w Nashville i z Duke University School of Medicine w Durham przeprowadzili retrospektywne badanie, w ramach którego przeanalizowali dokumentację medyczną 666 pacjentów. Kohorta składała się z pacjentów pediatrycznych w wieku > 28 dni (średnia wieku: 6,5 miesiąca), u których przeprowadzono zabieg kardiochirurgiczny w latach 2008-2016. Ostre uszkodzenie nerek rozpoznawano w przypadku podwyższenia stężenia kreatyniny o ≥ 0,3 mg/dl lub do wartości wynoszących 1,5 x wartość wyjściową stężenia kreatyniny w surowicy w 1. tygodniu po zabiegu.

W analizowanej kohorcie pacjentów AKI rozpoznano u 341 dzieci (51%). Nieskorygowana analiza danych wskazuje, że chorzy, u których wystąpiło AKI, otrzymywali niższe dawki paracetamolu niż dzieci po zabiegach kardiochirurgicznych, u których nie stwierdzono tej choroby (średnia 47 vs 78 mg/kg m.c.; p < 0,001). Analiza z uwzględnieniem wieku, czasu trwania krążenia pozaustrojowego, rozpiętości rozkładu objętości erytrocytów, pooperacyjnej hipotensji, ekspozycji na czynniki nefrotoksyczne i punktacji w skali oceniającej ryzyko operacji wrodzonych wad serca wskazuje, że przyjmowanie paracetamolu wiązało się z niższym ryzykiem AKI (iloraz szans: 0,86/10 mg/kg m.c.; 95% CI: 0,82-0,90).

W celu weryfikacji, czy obserwowana zależność występowała również w grupie pacjentów z innego ośrodka, autorzy publikacji przeanalizowali dane medyczne kolejnych 333 dzieci operowanych w latach 2013-2016 (średnia wieku: 14,1 miesięcy; 162 pacjentów z AKI). Otrzymane wyniki były podobne – pacjenci, u których wystąpiło AKI, otrzymywali niższe dawki paracetamolu (średnia: 60 mg/kg m.c. vs 70 mg/kg m.c.; p = 0,03). Skorygowany iloraz szans wynosił 0,91 (95% CI: 0,94-0,99) na każde 10 mg/kg m.c. podawanego paracetamolu.

Jak podsumowują Van Driest i wsp., zebrane wyniki sugerują zmniejszający ryzyko AKI wpływ stosowania paracetamolu u pacjentów pediatrycznych w okresie bezpośrednio po zabiegu kardiochirurgicznym. W celu potwierdzenia tej zależności konieczne jest przeprowadzenie dalszych badań.