Obturacyjny bezdech senny u dzieci – wytyczne AAP

Laryngologia Otyłość Sen

Obturacyjny bezdech senny u dzieci – wytyczne AAP

Autor: Jędrzej Sarnecki

Opracowanie na podstawie: Marcus CL, Brooks LJ, Draper KA i wsp. Diagnosis and management of childhood obstructive sleep apnea syndrome. Pediatrics 2012;130:576-584

 

Wstęp

Obturacyjny bezdech podczas snu (OBPS) jest stosunkowo często występującą u dzieci dolegliwością, mogącą powodować istotne powikłania. OBPS charakteryzuje się przedłużonymi okresami zmniejszenia przepływu powietrza przez drogi oddechowe lub tymczasową całkowitą ich obturacją, co negatywnie wpływa na wentylację płuc i upośledza prawidłowy sen. Przedstawiono tutaj obowiązujące, opublikowane w 2012 r., wytyczne AAP (American Academy of Pediatrics), będące uaktualnieniem poprzednich rekomendacji z 2002 r. Dotyczą one postępowania diagnostycznego i leczniczego u dzieci > 1 r.ż. z OBPS związanym z przerostem migdałka gardłowego i migdałków podniebiennych lub z otyłością. Przedstawione wytyczne nie odnoszą się do postępowania w przypadku stwierdzenia obturacyjnego bezdechu sennego wynikającego z obecności innych zaburzeń, takich jak przewlekłe choroby płuc, zespół Downa, mózgowe porażenie dziecięce, zaburzenia nerwowo-mięśniowe czy laryngomalacja.

Szacowana na podstawie badań polisomnograficznych częstość występowania OBPS w populacji pediatrycznej wynosi od 1 do prawie 6%. Do objawów zaburzeń oddychania w trakcie snu występujących w nocy należą nawykowe chrapanie (z nieregularnym, utrudnionym oddechem, prychaniem lub sapaniem), zaburzenia snu, moczenie nocne, sen z nadmiernie odgiętą głową lub w pozycji siedzącej, sinica. Rano, po obudzeniu, dziecko może się skarżyć na bóle głowy, a w ciągu dnia mogą występować senność, zaburzenia uwagi lub problemy z nauką. W badaniu przedmiotowym pacjentów z OBPS często stwierdza się niedowagę lub nadwagę, przerost migdałków, twarz adenoidalną i nadciśnienie tętnicze.
 

Diagnostyka

W związku ze stosunkowo częstym występowaniem OBPS u dzieci należy zwracać uwagę na objawy mogące sugerować tę jednostkę chorobową w trakcie badań bilansowych. Ponieważ znaczna większość dzieci z OBPS chrapie, należy rutynowo pytać rodziców o występowanie tego objawu. Nie jest to objaw swoisty dla OBPS, jednakże stwierdzenie go zobowiązuje do przeprowadzenia szczegółowego badania podmiotowego i przedmiotowego w celu podjęcia decyzji o konieczności diagnostyki w kierunku zaburzeń oddychania podczas snu. W przypadku występowania chrapania co najmniej 3-krotnie w ciągu tygodnia i obecności przynajmniej 1 z objawów przedstawionych w Tabeli 1 należy skierować pacjenta na badanie polisomnograficzne, do poradni laryngologicznej lub do poradni zajmującej się zaburzeniami oddychania podczas snu.

Badanie polisomnograficzne jest złotym standardem rozpoznawania OBPS. Wywiad i badanie przedmiotowe są skutecznymi metodami identyfikacji potencjalnych pacjentów z OBPS, jednakże często w badaniu fizykalnym, gdy dziecko jest w stanie czuwania, nie obserwuje się odchyleń od normy, a wielkość migdałków podniebiennych i migdałka gardłowego nie może zostać wykorzystana do oszacowania prawdopodobieństwa występowania OBPS. W trakcie badania polisomnograficznego, które przeprowadza się podczas snu pacjenta, w nocy, pod nadzorem, monitoruje się parametry fizjologiczne wykorzystując pulsoksymetrię i EEG, a także ocenia się przepływ powietrza przez jamę ustną i nosową, ruchomość ścian klatki piersiowej i jamy brzusznej, ciśnienie parcjalne dwutlenku węgla oraz rejestruje się całość badania na wideo. Dzięki polisomnografii możliwe jest definitywne rozpoznanie oraz określenie ciężkości OBPS, co umożliwia lepsze zaplanowanie leczenia i postępowania krótko- i długoterminowego po ewentualnym zabiegu operacyjnym. Do rozpoznania OBPS i określenia ciężkości obserwowanych zaburzeń wykorzystywany jest wskaźnik bezdechów/hipowentylacji (ang. apnea-hypopnea index, AHI), który przedstawia liczbę epizodów bezdechu lub spłycenia oddechu na godzinę.

W przypadku braku możliwości przeprowadzenia badania polisomnograficznego alternatywę stanowi rejestracja snu dziecka w nocy na kamerze wideo, nocny pomiar saturacji hemoglobiny tlenem lub badanie polisomnograficzne w trakcie snu w ciągu dnia lub w warunkach ambulatoryjnych. Przedstawione powyżej alternatywne badania mają mniejszą swoistość i czułość niż badanie polisomnograficzne przeprowadzone w nocy, mogą być jednak łatwiej dostępne i tańsze. Są one także bardziej wartościowe w rozpoznawaniu OBPS niż sama ocena kliniczna pacjenta.

 

Tabela 1. Objawy mogące występować u dziecka z OBPS
 
Wywiad Badanie przedmiotowe
Chrapanie nawykowe (≥ 3 nocy/tydzień) Niedowaga lub nadwaga
Wysiłek towarzyszący oddychaniu podczas snu Przerost migdałków podniebiennych lub migdałka gardłowego
Prychanie/sapanie/stwierdzenie bezdechów Twarz adenoidalna
Moczenie nocne (szczególnie postać wtórna,
stwierdzana po co najmniej 6 miesiącach przerwy w moczeniu)
Hipoplazja lub cofnięcie żuchwy
Spanie w pozycji siedzącej lub z nadmiernie odgiętą głową Podniebienie o wysokim sklepieniu
Sinica Niedostateczny przyrost masy ciała
Ból głowy po obudzeniu Nadciśnienie tętnicze
Senność w ciągu dnia  
Zaburzenia koncentracji lub nadpobudliwość  
Trudności w nauce  

 

Leczenie

Adenotonsillektomia jest zalecanym postępowaniem u dzieci z rozpoznanym OBPS, u których stwierdza się przerost migdałków podniebiennych i migdałka gardłowego, o ile nie występują przeciwwskazania do wykonania tego zabiegu chirurgicznego (przedstawione w Tabeli 2). Wykonanie selektywne adenoidektomii lub tonsillektomii może nie być wystarczające ze względu na możliwość obturacji dróg oddechowych przez pozostawioną tkankę limfatyczną. Po adenotonsillektomii obserwuje się zazwyczaj znaczący spadek liczby epizodów zaburzeń wentylacji spowodowanych obturacją. U otyłych dzieci adenotonsillektomia nie przynosi porównywalnie korzystnych wyników. W związku z tym w przypadku dzieci z otyłością lekarz przy wyborze odpowiedniej metody leczenia OBPS powinien rozważyć spodziewany efekt terapeutyczny zabiegu chirurgicznego i ryzyko z nim związane (Tabela 3) oraz skuteczność alternatywnego postępowania, tj. stosowania CPAP (ang. continous positive airway pressure, stałe dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych). Istotnymi wadami CPAP jest dyskomfort związany z jego użytkowaniem, a co za tym idzie – zbyt rzadkie korzystanie z niego przez pacjentów. Wiąże się z tym niska efektywność tego postępowania, dlatego przy niewielkim ryzyku powikłań pooperacyjnych preferowanym postępowaniem jest wykonanie adenotonsillektomii.

Należy identyfikować pacjentów o podwyższonym ryzyku wystąpienia oddechowych powikłań pooperacyjnych (Tabela 4) i kierować ich do ośrodków o wyższych stopniach referencyjności. Dzieci z grupy ryzyka powinny pozostać pod ścisłą obserwacją przez dobę po zabiegu. W przypadku stwierdzenia infekcji dróg oddechowych w dniu, w którym planowano wykonać adenotonsillektomię, należy rozważyć przeprowadzenie zabiegu innego dnia, biorąc jednak pod uwagę fakt, że u dzieci z przerostem migdałków podniebiennych i gardłowego może występować przewlekły nieżyt nosa, także bez aktywnej infekcji wirusowej.

Pacjent powinien zostać ponownie przebadany po 6-8 tygodniach od daty wykonania zabiegu. Jeśli objawy OBPS się utrzymują, należy powtórzyć polisomnografię lub alternatywne, obiektywne badania pozwalające ustalić, czy nadal występują obturacyjne bezdechy podczas snu. U pacjentów, u których występuje wysokie ryzyko utrzymywania się objawów także po zabiegu (otyłość, stwierdzenie dużych odchyleń od normy w diagnostycznej polisomnografii), należy rutynowo wykonywać polisomnografię w ramach oceny skuteczności leczenia lub kierować ich do poradni zajmującej się OBPS.

Zgodnie z wytycznymi AAP, należy zalecać stosowanie CPAP pacjentom, u których nie stwierdzono w badaniach kontrolnych wystarczającej poprawy po adenotonsillektomii, w przypadku utrzymywania się objawów przedstawionych w Tabeli 1, a także chorym z OBPS, u których nie wykonano adenotonsillektomii. Leczenie przy użyciu CPAP polega na dostarczaniu powietrza pod wyższym ciśnieniem przez maskę nosową. Powoduje to mechaniczne rozszerzenie dróg oddechowych i zapobiega ich obturacji, zwiększając czynnościową pojemność zalegającą w płucach. Leczenie przy wykorzystaniu CPAP powinno przebiegać pod kontrolą doświadczonego specjalisty. Nie stwierdzono dotychczas, aby stosowanie BiPAP (ang. bilevel positive airway pressure, urządzenie podające powietrze pod wyższym ciśnieniem podczas wdechu i niższym przy wydechu) miało wyraźną przewagę nad korzystaniem z CPAP.

Zaleca się, aby dzieci z nadwagą lub otyłością, u których rozpoznano OBPS, zmieniły tryb życia w celu zmniejszenia wagi ciała. Jednak ze względu na powolność i niepewność efektów tego procesu należy u tych pacjentów równolegle zastosować inne metody leczenia OBPS.

Dzieciom z OBPS o bardzo łagodnym przebiegu (AHI < 5/godzinę), u których zabieg operacyjny jest przeciwwskazany lub u których przeprowadzono już adenotonsillektomię, można zalecić donosowe stosowanie glikokortykosteroidów (GKS). Korzystnie wpływają one na przebieg OBPS, jednak skuteczność tego leczenia jest zmienna. Podaż GKS nie jest postępowaniem z wyboru, a efektywność terapii powinna zostać oceniona obiektywnymi badaniami diagnostycznymi po ok. 6 tygodniach leczenia. Ze względu na brak danych o długoterminowych skutkach tego postępowania należy regularnie monitorować przebieg choroby i występowanie działań niepożądanych.

 

Tabela 2. Przeciwwskazania do adenotonsillektomii
 
Bezwględne
Brak migdałka gardłowego i podniebiennych (przeprowadzony wcześniej zabieg)
Względne
Bardzo małe migdałki podniebienne i migdałek gardłowy
Skrajna otyłość i małe migdałki podniebienne i gardłowy
Zaburzenia krzepnięcia oporne na leczenie
Podśluzówkowy rozszczep podniebienia
Inne zaburzenia uniemożliwiające przeprowadzenie operacji

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Tabela 3. Powikłania zabiegu

Łagodne
Ból
Odwodnienie z powodu nudności/wymiotów pooperacyjnych i ograniczonego przyjmowania płynów
Poważne
Powikłania znieczulenia
Ostra niedrożność górnych dróg oddechowych w trakcie indukcji lub wybudzania ze znieczulenia
Pooperacyjne powikłania oddechowe
Krwotok
Niewydolność podniebienno-gardłowa
Zwężenie jamy nosowo-gardłowej
Śmierć

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Tabela 4. Czynniki ryzyka wystąpienia powikłań oddechowych u dzieci z OBPS po adenotonsillektomii

Wiek < 3 lat

Ciężkie OBPS, stwierdzane gdy występuje jeden z następujących objawów:

  • spadki SpO2 < 80% w polisomnografii lub w trakcie trwania zabiegu
  • AHI ≥ 24/godzinę
  • hiperkapnia w badaniu polisomnograficznym (pCO2 ≥ 60 mmHg)
Kardiologiczne powikłania OBPS
Niedostateczne przybieranie na wadze
Otyłość
Zaburzenia nerwowo-mięśniowe
Trwająca infekcja dróg oddechowych