Krążenie pozaustrojowe jako forma leczenia ciężkiego legionellozowego zapalenia płuc u noworodka – przypadek kliniczny

Pulmonologia

Krążenie pozaustrojowe jako forma leczenia ciężkiego legionellozowego zapalenia płuc u noworodka – przypadek kliniczny

Autor: Dagny Krankowska

Opracowanie na podstawie: Moscatelli A, Buratti S, Castagnola E i wsp. Severe Neonatal Legionella Pneumonia: Full Recovery After Extracorporeal Life Support. Pediatrics 2015;136(4);e1043-1046

 

Od czasu opisania choroby legionistów (nazywanej legionellozą) po raz pierwszy w 1976 r. liczba rozpoznanych przypadków legionellozowego zapalenia płuc wciąż wzrasta. Zapadalność na tę chorobę szacuje się na ok. 10-15 przypadków/milion ludzi[1], choć dane te mogą być zaniżone, gdyż w wielu krajach wciąż brakuje adekwatnych metod diagnostycznych. Bakteria Legionella pneumophila odpowiedzialna za chorobę występuje w naturalnym środowisku (w rzekach, jeziorach, glebie), ale coraz częściej wykrywana jest również w sztucznych zbiornikach wodnych w budynkach. Problem stanowią epidemie szpitalne wywołane przez obecność L .pneumophila w urządzeniach rozpylających wodę w szpitalach (nawilżacze, respiratory, klimatyzatory, prysznice). W 2008 r. na Cyprze wystąpiła epidemia legionellozy wśród noworodków, której źródło zidentyfikowano w nawilżaczach mgiełkowych. W literaturze opisane zostały również legionellozy noworodków spowodowane przez zakażenia domowych i szpitalnych basenów porodowych.

 

Żylno-żylna pozaustrojowa oksygenacja membranowa (ang. venovenous extracorporeal membrane oxygenation, VV-ECMO) jest uznaną terapią ciężkich chorób układu oddechowego u noworodków, u których inne metody leczenia zawiodły. Do tej pory opublikowano kilka opisów przypadków wykorzystania ECMO do leczenia zespołu ostrej niewydolności oddechowej w przebiegu legionellozy u dorosłych. Artykuł Moscatellego i wsp. jest pierwszą publikacją opisującą pełne wyzdrowienie noworodka z legionellozowym zapaleniem płuc po zastosowaniu ECMO.

 

We wspomnianym artykule zaprezentowano przypadek noworodka płci żeńskiej przywiezionego przez rodziców do szpitalnego oddziału ratunkowego w 12 dobie życia z powodu gorączki, kataru, kaszlu i trudności w oddychaniu. Dziewczynka urodziła się w 39 tygodniu ciąży, poród odbył się cięciem cesarskim. RTG klatki piersiowej dziecka wykazało obustronne nacieki u podstawy płuc. Morfologia krwi pacjentki wykazała leukocytozę 16 000/mm3, z przesunięciem w lewo, trombocytozę 460 000/mm3, hiponatremię 133 mEq/L oraz CRP 16 mg/dL (przy normie do < 0,46). Dziewczynkę przyjęto do szpitala z rozpoznaniem zapalenia płuc i rozpoczęto antybiotykoterapię empiryczną z ampicyliną oraz cefalosporyną III generacji. Po paru godzinach pacjentkę przewieziono na oddział intensywnej terapii z powodu nasilenia się niewydolności oddechowej. Ze względu na podejrzenie przetoki tchawiczo-przełykowej wykonano bronchoskopię giętkim endoskopem. Badaniem tym potwierdzono przetokę w tylnej ścianie tchawicy, 1,5 cm od ostrogi (typ H). W kolejnych dniach stan pacjentki ulegał pogorszeniu – zaobserwowano powiększenie nacieków płucnych, wzrost CRP, wystąpiła wysypka pokrzywkowa oraz objawy wstrząsu septycznego. Wentylacja oscylacyjna oraz inhalacje tlenkiem azotu były nieskuteczne. Rozpoczęto wspomaganie hemodynamiczne z adrenaliną. W 16 dobie życia dziecka rozpoczęto VV-ECMO. Dwukrotnie wykonane RT-PCR z materiału pobranego z BAL potwierdziło obecność Legionella pneumophila. Antybiotyki zmieniono na ampicylinę, azytromycynę oraz ryfampicynę, które podawano przez 21 dni. Do terapii dołączono również pulsy z metyloprednizolonu, surfaktant podawany przez giętki bronchoskop oraz rehabilitację oddechową. Stan pacjentki uległ poprawie. ECMO zakończono 10 dnia terapii, w 26 dobie życia dziecka. Tomografia komputerowa wykonana 30 dnia życia pacjentki wykazała rozlany objaw „matowej szyby”, z obustronnymi zmianami torbielowatymi o różnych rozmiarach, z największą 20 x 30 x 20 mm w dolnym płacie płuca prawego. Po 5 tygodniach od zakończenia ECMO zoperowano przetokę tchawiczo-przełykową pacjentki. Zabieg był powikłany obustronnym porażeniem strun głosowych, co wymagało wykonania u dziewczynki tracheostomii (w 4 miesiącu życia). Kontrolna tomografia komputerowa wykonana rok później wykazała zanik zmian torbielowatych oraz wciąż utrzymujące się drobne zacienienie obszaru płuc, z widocznym rysunkiem naczyniowym w dolnym płacie płuca prawego. W tylnych częściach dolnych płatów widoczne były ogniska linijnych zwłóknień. W trakcie kolejnych wizyt kontrolnych nie wykazano odchyleń w stanie zdrowia pacjentki. Opisywana w artykule Moscatellego i wsp. pacjentka, obecnie dwuletnia, rozwija się prawidłowo. Po zdiagnozowaniu u niej legionellozowego zapalenia płuc wykonano badanie środowiskowe w szpitalu, w którym się urodziła, i potwierdzono kolonizację systemów rozprowadzających wodę patogenem Legionella pneumophila. Nie zidentyfikowano żadnych innych przypadków legionellozowego zapalenia płuc w tej jednostce.

 

Legionella pneumophila jest Gram-ujemną pałeczką wywołującą zapalenie płuc lub gorączkę Pontiac. Do zakażenia dochodzi w wyniku inhalacji aerozoli wodno-powietrznych tworzonych przez różne urządzenia dystrybucji wody (prysznice, jacuzzi, fontanny, nawilżacze, inhalatory). Choroba nie przenosi się z człowieka na człowieka. Okres inkubacji bakterii wynosi między 2 a 7 dni. Do czynników ryzyka zachorowania na legionellozę zaliczamy: immunosupresję, nowotwory, niedobory odporności, przewlekłe choroby płuc, jak również wcześniactwo i okres noworodkowy. Objawy zakażenia bakterią L. pneumophila są niespecyficzne i podobne do innych form zapalenia płuc. Choroba może mieć przebieg od łagodnego, skąpoobjawowego do piorunującego z niewydolnością wielonarządową. Śmiertelność w przebiegu  ciężkich postaci legionellozy jest dosyć wysoka i wynosi 30-33% u osób dorosłych na OIT, 23-41% u dzieci oraz 55% u noworodków.

 

Rozpoznanie legionellozowego zapalenia płuc jest stawiane na podstawie stwierdzenia ostrego stanu zapalnego dolnych dróg oddechowych (z objawami ogniskowych zmian w badaniu klinicznym i/lub potwierdzonych radiologicznie) oraz dodatniego wyniku co najmniej jednego badania laboratoryjnego. Do badań tych zaliczamy: wykrycie specyficznego antygenu L. pneumophila w moczu, hodowlę bakterii z wydzielin z dróg oddechowych lub krwi, co najmniej 4-krotny wzrost miana przeciwciał specyficznych dla tego patogenu za pomocą testu pośredniej immunofluorescencji (IFA) lub testu mikroaglutynacji (MAT)[2]. Najdokładniejszym badaniem potwierdzającym obecność L. pneumophila jest badanie DNA bakterii wykonane metodą PCR. Leczeniem z wyboru legionellozy jest azytromycyna. Ewentualnie można dodać ryfampicynę. Legionellozę należy podejrzewać u pacjentów, u których zapalenie płuc jest oporne na leczenie antybiotykami β-laktamowymi.

 

[1] World Health Organization, WHO (2015) Legionellosis, Fact sheet No.285, dostępne na: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs285/en/.

[2] Stypułkowska-Misiurewicz H. Legionelloza (Legionellaceae). W: Cianciara J, Juszczyk J (red.). Choroby zakaźne i pasożytnicze. Lublin, Czelej 2012;965-968.