Standardy medyczne

Leczenie astmy oskrzelowej u dzieci według zaleceń PRACTALL

Childhood asthma treatment according to PRACTALL guidelines

Joanna Lange, Witold Bartosiewicz, Marek Kulus

Klinika Pneumonologii i Alergologii Wieku Dziecięcego, Warszawski Uniwersytet Medyczny

Astma dziecięca ze względu na swoją specyfikę i częstość wymaga odrębnego traktowania. Raport PRACTALL przygotowany przez wiodących ekspertów europejskich i amerykańskich jest pierwszym, kompleksowym opracowaniem problematyki astmy u dzieci. Autorzy przedstawiają drugą część zaleceń PRACTALL, w szczególności dotyczących rozpoznawania i leczenia astmy u dzieci w poszczególnych grupach wiekowych.

Przewlekłe leczenie astmy sporadycznej u dzieci – za i przeciw

Regular treatment for mild intermittent asthma in childhood – pros & cons

Łukasz Błażowski¹, Ryszard Kurzawa²

¹Oddział Pediatrii i Alergologii, Szpital Specjalistyczny w Jaśle ²Klinika Alergologii i Pneumonologii, Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc, Oddział Terenowy im. Jana i Ireny Rudników, Rabka Zdrój

Obowiązujące wytyczne dotyczące leczenia astmy nie zalecają codziennego podawania leków dzieciom z astmą sporadyczną. Jednak wielu pacjentów w przebiegu choroby ma ciężkie zaostrzenia astmy wymagające hospitalizacji. Jakie jest ryzyko braku przewlekłego leczenia tej grupy chorych? Którzy z chorych na astmę sporadyczną są w grupie ryzyka rozwoju astmy przewlekłej? Czy są dostępne parametry wskazujące na konieczność leczenia przewlekłego w przypadku astmy sporadycznej? Jakie leki mogłyby być skuteczne? Podjęto próbę odpowiedzi na te i inne pytania na podstawie aktualnych prac i publikacji.

Nowe spojrzenie na suplementację witaminą D

New insight into vitamin D supplementation

Paweł Płudowski¹, Elżbieta Karczmarewicz¹, Justyna Czech-Kowalska², Edyta Kryśkiewicz¹, Ewa Skorupa¹, Anna Dobrzańska², Dariusz Gruszfeld², Jacek Łukaszkiewicz³, Roman S. Lorenc¹

¹Zakład Biochemii i Medycyny Doświadczalnej, Instytut „Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka” ²Klinika Patologii i Intensywnej Terapii Noworodka, Instytut „Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka” ³Uniwersytet Medyczny w Warszawie, Wydział Farmaceutyczny, Katedra Biochemii i Chemii Klinicznej

Właściwe zaopatrzenie organizmu w witaminę D odgrywa fundamentalną rolę nie tylko w regulacji gospodarki Ca-P, ale także zapewnia prawidłowe funkcjonowanie niemal wszystkich komórek, tkanek i narządów. Obserwowane i dokumentowane w literaturze postępujące niekorzystne zmiany w zakresie nawyków żywieniowych i aktywności fizycznej zarówno w populacji wieku rozwojowego, jak i u dorosłych prowadzą do wzrostu częstości występowania niedoborów witaminy D. W związku z tym istnieje potrzeba opracowania aktualnego schematu suplementacji witaminą D z uwzględnieniem niezbędnej dobowej podaży witaminy D na różnych etapach życia. W prezentowanej pracy, w oparciu o aktualny przegląd literatury, dokonano próby opracowania wytycznych w zakresie profilaktyki niedoborów witaminy D.

Komentarz do opracowania wytycznych: „ESPGHAN/ESPID Evidence-based Guidelines for the Management of Acute Gastroenteritis In Children In Europe”

(opracowanie: SM nr 3, tom 5, pt. „Wytyczne postępowania w ostrej biegunce u dzieci – nowości i zmiany”)

Katarzyna Popińska

Klinika Pediatrii, Instytut „Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka”, Warszawa

Doniesienia ze świata

Diagnostyka i postępowanie w kaszlu u dzieci

Diagnostics and management of cough in children

Opracowanie: Anna Rybak

Na podstawie: Shields MD, Bush A, Everard ML, McKenzie S, Primhak R, on behalf of the British Thoracic Society Cough Guideline Group: Reccomendations for the assessment and management of cough in children. Thorax 2008,63(Suppl III): iii¹-iii15.

Komentarz do artykułu „Zalecenia diagnostyki i postępowania w kaszlu u dzieci”

[Reccomendations for the assessment and management of cough in children. Thorax 2008, 63(Suppl III):iii1-iii15]

Joanna Peradzyńska, Marek Kulus

Klinika Pneumonologii i Alergologii Wieku Dziecięcego WUM

Zespół cyklicznych wymiotów – zalecenia postępowania wg Północnoamerykańskiego Towarzystwa Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia Dzieci 2008

Cyclic vomiting syndrome – North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (NASPGHAN) consensus statement on management 2008

Opracowanie: Wojciech Jańczyk

Na podstawie: Li BU, Lefevre F, Chelimsky GG i wsp. North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition Consensus Statement on the Diagnosis and Management of Cyclic Vomiting Syndrome. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2008;47(³):379-93.

Komentarz do artykułu „North American Society for Pediatric Gastroenterology and Hepatology and Nutrition Consensus Statement on Diagnosis and Management of Cyclic Vomiting Syndrome”

Krzysztof Fyderek

Klinika Pediatrii, Gastroenterologii i Żywienia, Uniwersytecki Szpital Dziecięcy, Kraków

Prace poglądowe

Żywienie niemowląt: co nowego w 2008 roku?

Infant feeding: what is new in 2008?

Hanna Szajewska

Warszawski Uniwersytet Medyczny, II Katedra Pediatrii

W 2008 roku opublikowanych zostało kilka istotnych, z punktu widzenia lekarzy praktyków, dokumentów opracowanych przez europejskie i amerykańskie towarzystwa naukowe, dotyczących żywienia niemowląt i małych dzieci. Najważniejsze zmiany, w stosunku do dotychczas obowiązujących polskich wytycznych, dotyczą wieku dzieci, sposobu wprowadzania glutenu oraz zasad wprowadzania pokarmów potencjalnie alergizujących.

Zalecenia żywieniowe dla niemowląt – krótkotrwały i odległy wpływ na stan zdrowia

Recommendations on infant nutrition – short and long term health benefits of feeding

Piotr Socha¹, ², Dariusz Gruszfeld³, Jerzy Socha¹, ²

¹Klinika Gastroenterologii, Hepatologii i Immunologii, Instytut „Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka”, Warszawa. ²Wydział Medyczny Uniwersytetu Rzeszowskiego, Rzeszów. ³Klinika Patologii i Intensywnej Terapii Noworodka, Instytut „Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka”, Warszawa

Zalecenia żywieniowe dla niemowląt opierają się głównie na badaniach klinicznych oceniających bezpośredni efekt żywienia dla zdrowia niemowląt. W ostatnim czasie zwraca się jednak również uwagę na odległe efekty dla zdrowia w późniejszym wieku. Prowadzone są prospektywne obserwacje niemowląt poddanych wczesnej interwencji żywieniowej w okresie niemowlęcym i w ten sposób wyciągane są wnioski odnośnie późnych następstw żywienia niemowląt.

Czy warto stosować żywienie wspomagające odporność u dzieci i noworodków wymagających intensywnej opieki medycznej?

Is it really worthy to use immunonutrition in children and newborns in ICU?

Marta Sibilska

Klinika Pediatrii, Instytut „Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka”

Składniki odżywcze o działaniu immunomodulującym takie jak arginina, glutamina, kwasy tłuszczowe ω-3 czy nukleotydy budzą obecnie duże zainteresowanie. W artykule tym zostaną przedstawione ich mechanizmy działania, potencjalne możliwości oraz rezultaty stosowania udowodnione w badaniach klinicznych przeprowadzonych na dzieciach przebywających w pediatrycznych oddziałach intensywnej terapii.

Powikłania leczenia żywieniowego spowodowane chorobami podstawowymi i współistniejącymi

Complications of nutritional therapy caused by primary and coexisting diseases

Stanisław Kłęk

I Katedra Chirurgii Ogólnej Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego, Kraków. Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej Nutrimed

Błędy medyczne, do których zalicza się błędy popełnione w trakcie kwalifikacji, planowania i realizacji leczenia żywieniowego, są przyczyną wielu powikłań, w tym także powikłań śmiertelnych. W zależności od oddziału występują z częstością od 20 do ponad 50%. Najczęściej są wynikiem nieprawidłowego przygotowania mieszaniny, jej dawkowania i monitorowania powikłań, ale mogą być również wynikiem schorzeń współistniejących. W niniejszym artykule przedstawiono podstawowe zagadnienia związane z błędami w leczeniu żywieniowym, wynikającymi z chorób podstawowych i współistniejących.

Rola wielonienasyconych kwasów tłuszczowych w żywieniu dojelitowym u dzieci

The role of polyunsaturated fatty acids in infant enteral nutrition

Ewelina Nowicka, Katarzyna Popińska, Janusz Książyk

Klinika Pediatrii, Instytut „Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka”, Warszawa

Celem pracy jest przegląd aktualnych danych dotyczących stosowania suplementacji długołańcuchowymi wielonasyconymi kwasami tłuszczowymi (PUFA – polyunsaturated fatty acids) w żywieniu enteralnym u dzieci. Dane dotyczące korzyści z suplementacji PUFA w mieszankach dla dzieci urodzonych o czasie, jak i przedwcześnie – są sprzeczne. Stosowanie suplementacji PUFA w prewencji zespołu metabolicznego, chorób alergicznych i infekcyjnych może być korzystne, jednak potwierdzenie tego wymaga dalszych badań.

Praktyka kliniczna

Prawne i kliniczne aspekty pozarejestracyjnego stosowania leków u dzieci

Legal and clinical aspects of unlicensed and “off-label” use of medicines in children

Paweł Grzesiowski

Zakład Profilaktyki Zakażeń i Zakażeń Szpitalnych, Narodowy Instytut Leków

Ponad połowa leków dopuszczonych obecnie do obrotu w Europie nie była poddana badaniom klinicznym pod względem skuteczności i bezpieczeństwa w populacji pediatrycznej. Jest to główną przyczyną częstego pozarejestracyjnego stosowania leków w tej grupie pacjentów, szczególnie w lecznictwie zamkniętym, mimo iż wiąże się to z podwyższonym ryzykiem występowania działań niepożądanych. Najczęściej leki są podawane w inny niż dopuszczony sposób, co jest wynikiem braku dostępnych form leku lub odmiennego dawkowania, rzadziej u dzieci stosowane są leki zarejestrowane wyłącznie w populacji dorosłych. W Unii Europejskiej w 2007 r. weszło w życie Rozporządzenie Pediatryczne wprowadzające zmiany w systemie rejestracji leków pediatrycznych oraz nowe wymagania i systemy motywacyjne dotyczące prac rozwojowych nad produktami leczniczymi z tej grupy. W Europejskiej Agencji Leków powołany został Komitet Pediatryczny, którego zadaniem jest doradztwo naukowe, opiniowanie wniosków i planów badań klinicznych w populacji pediatrycznej, ustanowiono także europejską sieć koordynującą badania prowadzone w tym zakresie w krajach członkowskich. W praktyce klinicznej, w przypadku braku jednoznacznej informacji o przeciwwskazaniach do podania określonego leku w populacji pediatrycznej, podjęcie decyzji o pozarejestracyjnym zastosowaniu tego leku powinno być oparte na analizie korzyści i ryzyka, wynikach wiarygodnych badań naukowych oraz zaleceń ekspertów. Aktywna promocja pozarejestracyjnego zastosowania leku, jest niezgodna z prawem i przypadki takich działań powinny być zgłaszane do agencji odpowiedzialnej za rejestrację leków.

Nieprawidłowy sposób przygotowywania mieszanki mlecznej jako przyczyna ostrej niewydolności nerek u 5-miesięcznej dziewczynki – opis przypadku

Inappriopriate milk formula preparation as a cause of renal failure in 5-months old girl – a case report

Joanna Śladowska-Kozłowska

Klinika Nefrologii, Transplantacji Nerek i Nadciśnienia Tętniczego, Instytut „Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka”, Warszawa

5-miesięczna dziewczynka z nieobciążonym wywiadem okołoporodowym, karmiona mlekiem modyfikowanym, została przyjęta do Kliniki z powodu gorączki i podejrzenia ostrej infekcji. Przy przyjęciu dziecko miało duszność, tachykardię, skąpomocz, obrzęki, hipernatremię (Na 178 mmol/l, K 4,2 mmol/l), upośledzoną czynność nerek (kreatynina 1,5 mg/dl, mocznik 141 mg/dl), kwasicę metaboliczną, cukromocz oraz podwyższone wskaźniki stanu zapalnego. Badania mikrobiologiczne nie wykazały infekcyjnego tła choroby. Po zastosowaniu antybiotykoterapii, nawodnienia i diuretyku oraz diety z ograniczoną podażą sodu uzyskano poprawę stanu ogólnego i normalizację parametrów laboratoryjnych. W wywiadach ustalono, że wskutek nieprawidłowego przygotowania mieszanki dziecko przewlekle otrzymywało ponad trzykrotnie większy ładunek sodu w diecie w stosunku do zapotrzebowania dobowego – stosowano 10 miarek mleka modyfikowanego na 100 ml wody zamiast zalecanych przez producenta 3 na 100 ml. Wniosek: nieprzestrzeganie prawidłowego sposobu przygotowywania mieszanek dla niemowląt może prowadzić do poważnych zaburzeń metabolicznych z ostrą niewydolnością nerek włącznie.

Prace oryginalne

Częstość mutacji genu NOD2/CARD15 u dzieci z nieswoistym zapaleniem jelit i jej związek z obrazem klinicznym choroby Crohna

The frequency of NOD2/CARD15 mutations in children with inflammatory bowel diseases and its association with the clinical presentation of Crohn disease

Maciej Dądalski¹, Jarosław Kierkuś¹, Michał Szczepański¹, Hartmut Schmidt², Carsten Buning², Sylwia Szymańska³, Józef Ryżko¹, Piotr Socha¹

¹Klinika Gastroenterologii, Hepatologii i Immunologii, Instytut „Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka” ²Charité, Campus Mitte, Berlin, Niemcy ³Studenckie Koło Naukowe przy Klinice Gastroenterologii, Hepatologii i Immunologii, Instytut „Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka” .
→ Praca wykonana w ramach projektu statutowego IP-CZD

Cel: Celem pracy była ocena częstości występowania mutacji genu NOD2/CARD15 u dzieci z NZJ i odniesienie do klinicznego obrazu choroby. Materiał i metody: Do badania włączono 28 dzieci z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego (UC) i 29 z chorobą Crohna (CD) z wykonanym badaniem molekularnym w kierunku obecności trzech mutacji genu NOD2/CARD15 (SNP13 3020InsC; SNP8 R702W; SNP12 G908R). U pacjentów z CD obecność mutacji została odniesiona do klinicznego obrazu choroby. Grupę kontrolną stanowiło 32 zdrowych ochotników. Wyniki: Mutacje wykryto u 12 z 29 (41%) pacjentów z CD, 4 z 28 (17%) pacjentów z UC (p1 4, L2 4, L3 4 vs L1 3, L2 3, L3 11; postać: B1 11, B2 1, B3 0 vs B1 13, B2 3, B3 1; objawy pozajelitowe nie/tak: 11/1 vs 11/6; sterydooporność tak/nie: 0/12 vs 3/14; leczenie operacyjne nie/tak: 8/4 vs 13/4. Wnioski: Częstość występowania mutacji NOD2/CARD15 u pacjentów z CD jest wysoka (41%) i zbliżona do obserwowanej w innych krajach środkowoeuropejskich. Częstość mutacji NOD2/CARD15 jest wyższa u pacjentów z CD niż z UC i zdrowych. Obecność mutacji NOD2/CARD15 nie koreluje z obrazem klinicznym CD u dzieci.

Psychologia w medycynie

Nastolatek w systemie opieki medycznej. Jak stworzyć pomost dla przejścia pacjenta do ośrodka leczącego chorych dorosłych? Aspekty psychologiczne

Adolescent in a health care system. How to build a bridge for transition of an adolescent patient to the adult health care institution? Psychological aspects

Anna Jakubowska-Winecka

Zakład Psychologii Zdrowia, Instytut „Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka”

Przekazanie przewlekle chorego nastolatka pod opiekę ośrodka dla dorosłych to nie tylko problem organizacyjny. Celem artykułu jest pokazanie trudności psychologicznych związanych z tym faktem na tle specyficznych problemów okresu dorastania. Zaprezentowano również sposoby ułatwiania pacjentowi adaptacji do zmiany ośrodka leczenia.

Kontrowersje

Bakteryjne preparaty immunostymulujące w praktyce lekarza pediatry

Bacterial immunostimulants in pediatric practice

Ilona Małecka, Joanna Stryczyńska-Kazubska

Wydział Nauk o Zdrowiu, Katedra Profilaktyki Zdrowotnej Uniwersytetu Medycznego, Poznań

Choroby infekcyjne górnych dróg oddechowych stanowią w pierwszych latach życia dziecka najczęstszy powód wizyt w gabinecie lekarza pediatry. Według danych epidemiologicznych, występują średnio 6–12 razy w ciągu roku i nierzadko wiążą się ze stosowaniem kolejnego antybiotyku. W praktyce pediatrycznej powszechnie wykorzystywane są preparaty immunostymulujące, których rolą jest poprawa funkcjonowania układu immunologicznego dziecka. W niniejszej pracy autorzy omawiają zasady stosowania, skuteczność kliniczną i bezpieczeństwo bakteryjnych preparatów immunostymulujących w zapobieganiu zakażeń górnych dróg oddechowych u dzieci.

Zespół mikroorganizmów jelitowych – czy wiemy, jaki powinien być?

Human intestinal microbiota – do we know what we investigate?

Adriana Nowak, Zdzisława Libudzisz

Instytut Technologii Fermentacji i Mikrobiologii, Wydział Biotechnologii i Nauk o Żywności, Politechnika Łódzka

W artykule omówiono ekosystem mikroorganizmów jelitowych człowieka, szczególnie zwrócono uwagę na jego unikatowość. Zespół ten nie jest kompletnie scharakteryzowany, niewiele wiadomo na temat jego różnorodności. Analiza genetyczna wykazała, że zespół mikroorganizmów jelitowych jest specyficzny, a więc jest cechą osobniczą organizmu. Analiza metagenomowa ujawnia, że populacja bakteryjna w różnych częściach jelit wykazuje olbrzymią różnorodność. Ponadto zespół ten zmienia się wraz z wiekiem, może też podlegać modyfikacjom pod wpływem wielu czynników (środowiskowych i osobniczych). Najkorzystniejszym sposobem modyfikacji układu mikroorganizmów jelitowych jest stosowanie właściwej diety, a także preparatów prebiotycznych i probiotycznych. W artykule zwrócono uwagę, iż zmienność osobnicza zespołu mikroorganizmów jelitowych u ludzi w pełni zdrowych nie pozwala na ustalenie rodzaju probiotyku rekomendowanego dla danego człowieka, zwłaszcza że mikroorganizmy kałowe, które są najczęściej badane, nie odzwierciedlają rzeczywistego zespołu mikroorganizmów jelitowych. Korzystne działanie probiotyków na zdrowie człowieka musi być udowodnione w badaniach klinicznych prowadzonych na ludziach.

Prawo i etyka

Standardy dowodzenia w sprawach „zakażeń szpitalnych”

Evidence standards in cases of “hospital-acquired infections”

Oskar Luty

Kancelaria Prawnicza Domański Zakrzewski Palinka sp. k.

Rośnie liczba spraw sądowych wytaczanych przez pacjentów w związku z uszczerbkiem na zdrowiu wywołanym przez zakażenia nabyte podczas hospitalizacji. W polskim orzecznictwie sądowym przyjmuje się liberalne standardy dowodzenia przesłanek odpowiedzialności zakładów opieki zdrowotnej za tego typu zakażenia. Standardy te dopuszczają tzw. domniemania faktyczne i dowody prima facie. Dowód prima facie może zostać przeprowadzony na wiele sposobów, a jego przedstawienie znacznie obniża szanse szpitala na skuteczną obronę. Artykuł przedstawia szereg argumentów, które mogą być wykorzystywane przez strony sporu w takich sytuacjach.

Standardy etyczne

Ethical standards

Grzegorz Luboiński

Centrum Onkologii, Warszawa

Autor ocenia relacje między lekarzem-nauczycielem a lekarzem-czeladnikiem, krytykuje lekarzy, którzy zabijają zwierzęta jako myśliwi. Autor uważa, że prawda jest wartością nadrzędną nad lojalnością w stosunku do członka korporacji.

Ubezpieczenia

Niepowodzenie w leczeniu? Co zrobić, żeby nie zapłacić

Failure entreatment? What to do in order not to pay

Justyna Zajdel¹, Radosław Zajdel²

¹ I Zakład Prawa Medycznego UM w Łodzi ² Zakład Informatyki i Statystyki Medycznej UM w Łodzi

Udzielanie świadczeń zdrowotnych pociąga za sobą ryzyko popełnienia błędu w sztuce i odpowiedzialności lekarza z tego tytułu. W związku z dynamicznym rozwojem medycyny, liczba błędów w sztuce ciągle wzrasta, pacjenci zaś wnoszą coraz więcej roszczeń w związku ze szkodą, jakiej doznali w wyniku popełnionych błędów medycznych. Roszczenia pacjentów dotyczą nie tylko błędów o charakterze ściśle medycznym, ale także błędów związanych z naruszeniem ich praw w procesie leczenia. Zakres odpowiedzialności ubezpieczyciela uzależniony jest przede wszystkim od formy wykonywania zawodu przez lekarza, a co za tym idzie – od rodzaju zawartej umowy ubezpieczenia. W przypadku lekarzy, którzy nie są zobowiązani do zawarcia obligatoryjnych umów ubezpieczenia OC, jedyną ochroną przed poniesieniem odpowiedzialności cywilnej za popełniony błąd jest zawarcie dobrowolnej umowy ubezpieczenia. Zakres umów dobrowolnych określają każdorazowo ogólne warunki ubezpieczeń tworzone przez poszczególnych ubezpieczycieli, przy czym nie każda polisa obejmuje odpowiedzialność za szkody powstałe w wyniku naruszenia praw pacjenta, w tym prawa do informacji, wyrażenia świadomej zgody i prawa do poufności.

Edukacja

Spotkanie z Konsultantem Krajowym w Dziedzinie Pediatrii

Anna Dobrzańska

Konsultant Krajowy w Dziedzinie Pediatrii

Sprawozdanie z Sympozjum Europejskiego Towarzystwa Badań nad Wrodzonymi Wadami Metabolizmu 2008

Report from the SSIEM (The Society for the Study of Inborn Errors of Metabolism) Annual Symposium 2008

Przeszłość, Teraźniejszość i Przyszłość Impact Factor oraz Innych Narzędzi Pomiaru Osiągnięć Naukowych – sprawozdanie z konferencji

The Past, Present and Future of the Impact Factor and Other Tools of Scientometrics

Anna Kwiecień

Sekcja Informacji Naukowej, Instytut „Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka”, Warszawa