Artykuł redakcyjny

Chemik w panteonie medycyny – z historii badań nad witaminą C

Chemist among medical celebrities – remarks on interdisciplinary studies of vitamin C

Grzegorz Grynkiewicz

Instytut Farmaceutyczny, Warszawa

Ubiegłoroczna Nagroda Nobla w dziedzinie chemii dotyczyła, jak to niejednokrotnie miało miejsce w latach ubiegłych, obiektów biologicznych, których znaczenie poznawcze i funkcjonalne jest bez porównania większe dla fizjologii i medycyny, niż dla chemii. Chemiczne podejście do fizjologii – wyodrębnienie i określenie struktury czynnika odpowiedzialnego za efekt biologiczny – niejednokrotnie przynosiło w efekcie postęp w postaci skutecznych terapii. Około 80 lat temu, prace zespołów chemików, biochemików i farmakologów, doprowadziły do poznania struktury i opracowania wydajnej syntezy czynnika przeciwszkorbutowego – kwasu L-askorbinowego. Udział Tadeusza Reichsteina (1897–1995), szwajcarskiego chemika polskiego pochodzenia, w tych osiągnięciach jest trudny do przecenienia – opracowany przez niego proces przemysłowy otrzymywania witaminy C stanowi do dziś światowy standard technologiczny. Znacznie później (1950) uczony ten został uhonorowany Nagrodą Nobla w dziedzinie fizjologii i medycyny za badania nad pochodnymi kortyzonu i aldosteronu. T. Reichstein jest świetlanym przykładem badacza o bardzo szerokich zainteresowaniach i imponującej wiedzy przyrodniczej, którą potrafił wykorzystywać zarówno do odkryć w obszarze badań podstawowych, jak i do użytecznych wynalazków technicznych.

Standardy medyczne

Aktualne wytyczne postępowania w łagodnych zakażeniach układu oddechowego w opiece ambulatoryjnej

Current recommendations on the treatment of self-limiting respiratory tract infections in ambulatory care

Paweł Grzesiowski

Zakład Profilaktyki Zakażeń i Zakażeń Szpitalnych, Narodowy Instytut Leków

Problem lekooporności nabrał wymiaru globalnego. Konieczne są skoordynowane inicjatywy mające na celu ograniczenie tego zjawiska. Jak wynika z badań farmako-epidemiologicznych, znaczna część antybiotyków przepisywana jest w podstawowej opiece zdrowotnej, z czego ponad ¾ w leczeniu zakażeń układu oddechowego. Nie znajduje to odzwierciedlenia w samoograniczającym charakterze tych zakażeń, w większości wywoływanych przez wirusy. Modyfikacja dotychczasowego, liberalnego podejścia do stosowania antybiotyków w leczeniu zakażeń układu oddechowego wymaga promocji dobrze udokumentowanych rekomendacji i algorytmów, przygotowanych przez niezależne grupy ekspertów, na podstawie dowodów uzyskanych z prawidłowo przeprowadzonych badań klinicznych.

Leczenie żywieniowe w nieswoistych zapaleniach jelit u dzieci

Nutrition treatment in children with inflammatory bowel disease

Jarosław Kierkuś¹, Maciej Dądalski¹, Anna Rybak¹, Edyta Szymańska², Józef Ryżko¹

¹Klinika Gastroenterologii, Hepatologii i Immunologii, Instytut „Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka” ²Studenckie Koło Naukowe przy Klinice Gastroenterologii, Hepatologii i Immunologii, Instytut „Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka”

Jednym z głównym problemów klinicznych u dzieci z nieswoistymi zapaleniami jelit jest niedożywienie. Postępowanie żywieniowe jest istotnym elementem leczenia w zależności od fazy choroby. Ważnym postępowaniem terapeutycznym u dzieci, które nie są w stanie stosować odpowiedniej diety, pozostaje suplementacja kaloryczna, doustne suplementy diety, żywienie enteralne przez sondę lub gastrostomię, czy też żywienie pozajelitowe.

Jak powinno się zakładać stałe centralne dojścia żylne u dzieci?

Central venous catheter – mode of implantation

Dariusz Polnik

Klinika Chirurgii Dziecięcej i Transplantacji Narządów, Instytutu „Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka”

Autor przedstawia wskazania oraz zasady wszczepiania stałych cewników żylnych u dzieci.

Zalecenia pielęgnacji centralnych kaniul żylnych tunelizowanych

Recommendations of tunneled central vein catheter nursing

Maryla Podemska, Janusz Książyk, Anna Wieteska-Klimczak

Klinika Pediatrii, Instytut „Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka”, Warszawa

Przedstawiono zalecenia dotyczące opieki pielęgniarskiej nad centralnymi kaniulami żylnymi, stosowanymi w długotrwałym żywieniu pozajelitowym w Klinice Pediatrii, w tym także dotyczące pobierania krwi oraz przetaczania krwi i preparatów krwiopochodnych.

Proponowany standard postępowania diagnostycznego przy podejrzeniu zespołu gorączek nawrotowych

Proposed diagnostic standard in periodic fever syndromes suspicion

Beata Wolska-Kuśnierz¹, Bożena Mikołuć², Barbara Pietrucha¹, Radosław Motkowski², Edyta Heropolitańska-Pliszka¹, Magdalena Kurenko-Deptuch¹, Małgorzata Pac¹, Maja Klaudel-Dreszler¹, Elżbieta Dobreńko³, Janina Piotrowska-Jastrzębska², Ewa Bernatowska¹

¹Oddział Immunologii, Klinika Gastroenterologii, Hepatologii i Immunologii; Instytut „Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka”, Warszawa ²Klinika Pediatrii i Zaburzeń Rozwoju Dzieci i Młodzieży, Uniwersytet Medyczny, Białystok ³II Klinika Chorób Dzieci, Uniwersytet Medyczny, Białystok

Diagnostyka nawracających stanów gorączkowych może być procesem długotrwałym. W ponad 90 procentach są one wywołane ostrym lub przewlekłym procesem infekcyjnym. Wykluczenie zakażeń wirusowych, bakteryjnych i pasożytniczych, określenie ogniska zakażenia jest trudne, wymaga dobrego zaplecza laboratoryjnego i diagnostyki obrazowej. Ten kosztowny proces diagnostyczny powinien rozpoczynać lekarz pierwszego kontaktu, uzupełniające badania – szpital rejonowy, a dalsze – szpitale wysokospecjalistyczne. Inne przyczyny stanów gorączkowych to proces nowotworowy, choroby autoimmunizacyjne oraz niedobory immunologiczne. Podejrzenie i rozpoznanie, rzadko występujących, zaspołów gorączek nawrotowych to ostatni etap diagnostyki różnicowej. W niniejszym artykule przedstawiamy propozycje standardu diagnostyki, który powstał w oparciu o diagnostykę ponad 60 dzieci ze stanami gorączkowymi, leczonych w Oddziale Immunologii Instytutu „Pomnika – Centrum Zdrowia Dziecka” oraz w Klinice Pediatrii i Zaburzeń Rozwoju Dzieci i Młodzieży Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku.

Doniesienia ze świata

Aktualne spojrzenie na zespół metaboliczny u dzieci i młodzieży

Current strategy in metabolic syndrome in children and adolescents

OPRACOWANIE: Wojciech Jańczyk, Mieczysław Litwin, Piotr Socha

NA PODSTAWIE: Steinberger J, Daniels SR, Eckel RH i wsp. Progress and Challenges in Metabolic Syndrome in Children and Adolescents: A Scientifi c Statement From the American Heart Association Atherosclerosis, Hypertension, and Obesity in the Young Committee of the Council on Cardiovascular Disease in the Young; Council on Cardiovascular Nursing; and Council on Nutrition, Physical Activity, and Metabolism. Circulation. 2009;119:628–647; Zimmet P, Alberti KG, Kaufman F i wsp. The metabolic syndrome in children and adolescents – an IDF consensus report. Pediatr Diabetes. 2007;08(05):299–306

Konsekwencje oglądania telewizji przez niemowlęta i dzieci w wieku przedszkolnym – systematyczny przegląd piśmiennictwa

The effects of television viewing by infants and preschoolers – systematic review

OPRACOWANIE: Anna Rybak

NA PODSTAWIE: Thakkar RR, Garrison MM, Christakis DA: A Systematic Review for the Eff ects of Television Viewing by Infants and Preschoolers. Pediatrics 2006;118;05:2025-2031

Prace poglądowe

Strategia antybiotykoterapii zakażeń bakteryjnych w środowisku szpitalnym w oparciu o wyniki badań mikrobiologicznych

Strategy of antimicrobial therapy of hospital infections based on microbiology examinations

Jan A. Patzer

Zakład Mikrobiologii i Immunologii Klinicznej, Instytut „Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka“, Warszawa
→ OPRACOWANIE NIE JEST FINANSOWANE Z ŻADNYCH ŹRÓDEŁ

W pracy omówiono aktywność poszczególnych antybiotyków w stosunku do izolatów klinicznych odpowiedzialnych za zakażenia szpitalne, charakteryzujących się występowaniem różnych mechanizmów lekooporności. Odrębne mechanizmy lekooporności na tę samą grupę antybiotyków, np. β-laktamy, występują wśród bakterii Gram-dodatnich i Gram-ujemnych. Scharakteryzowano najważniejsze mechanizmy wśród istotnych izolatów klinicznych bakterii, z którymi na codzień spotyka się lekarz klinicysta w swojej pracy. Ponadto podkreślono inne czynniki determinujące skuteczność leku w terapii, jak np. właściwości farmakokinetyczne. Celem opracowania było zwrócenie szczególnej uwagi na poważny problem lekooporności, z którymi konfrontują się lekarze na całym świecie. Racjonalna antybiotykoterapia może spowolnić ten proces, a wycofanie okresowe pewnych grup leków z terapii może przywrócić ich skuteczność kliniczną.

Skąd się biorą powikłania leczenia żywieniowego? Wady ukryte (na pierwszy rzut oka)

Where complications of nutritional treatment come from? Latent side effects (at first sight)

Małgorzata Łyszkowska

Klinika Chirurgii Dziecięcej i Transplantacji Narządów, Instytut „Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka”

Przewlekłe, często na początku ukryte powikłania długotrwałego żywienia pozajelitowego mają charakter złożony. Etiologia tych powikłań jest wieloczynnikowa i często nie do końca jasna. Najważniejszymi są przewlekłe powikłania metaboliczne: stłuszczenie wątroby, cholestaza, uszkodzenie nerek, hipoglikemia, niedobory składników żywieniowych. Przewlekłe żywienie pozajelitowe, nawracające zakażenia dostępu centralnego, nieprawidłowy sposób monitorowania, specyfika choroby podstawowej i związane z nią leczenie oraz inne nieznane, problematyczne czynniki odgrywają rolę w rozwoju ukrytych na pierwszy rzut oka powikłań żywienia pozajelitowego.

Choroba Hirschsprunga – zasady postępowania diagnostycznego

Hirschsprung’s disease – diagnostic standards

Wiktor Jodkowski¹, Piotr Kaliciński², ³

¹Oddział Chirurgii Dziecięcej, Szpital w Siedlcach ²Klinika Chirurgii Dziecięcej i Transplantacji Narządów, Instytut „Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka”, Warszawa ³Wydział Medyczny, Uniwersytet Rzeszowski

Autorzy przedstawiają współczesne zasady rozpoznawania choroby Hirschsprunga u dzieci i różnicowania z innymi postaciami zaburzeń czynnościowych jelita. Omówiono symptomatologię kliniczną oraz proste i dostępne niemal w każdym ośrodku pediatrycznym badania stosowane najczęściej w diagnostyce aganglionozy. Na zakończenie autorzy proponują algorytm diagnostyczny, w którym uwzględniono m.in. wiek diagnozowanych dzieci.

Terapia zaparć stolca u dzieci

Principles of therapy in children with constipation

Józef Ryżko¹,2, Maciej Dądalski¹, Grzegorz Oracz¹

¹Klinika Gastroenterologii, Hepatologii i Immunologii, Instytut „Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka” ²Instytut Pielęgniarstwa i Położnictwa Uniwersytetu Rzeszowskiego

Praca przedstawia zasadnicze elementy postępowania terapeutycznego u dzieci z zaparciami stolca. Zwrócono uwagę na istotne znaczenie postępowania kompleksowego w zespole składającym się z pediatry, dietetyczki, psychologa, chirurga i pielęgniarki. Omówiono rolę błonnika i jego frakcji rozpuszczalnej i nierozpuszczalnej w regulacji czynności jelita grubego. Przedstawiono też grupy leków stosowanych w zaparciach stolca ze zwróceniem uwagi na leki osmotycznie czynne, najbezpieczniejsze u dzieci, w tym na laktulozę i makrogole. Przedstawiono też możliwości terapii behawioralnej, zwłaszcza biofeedback, oraz działania chirurgicznego. Warto podkreślić, że warunkiem skuteczności terapii jest aktywne włączenie się rodziny w proces leczenia poprzez sumienne przestrzeganie zaleceń dietetycznych i farmakologicznych oraz regulacji rytmu wypróżnień.

Manometria anorektalna w diagnostyce i terapii zaburzeń defekacji u dzieci

Anorectal manometry as a diagnostic and therapeutic procedure in defecation disorders in children

Maciej Dądalski, Józef Ryżko, Grzegorz Oracz, Jarosław Kierkuś

Klinika Gastroenterologii, Hepatologii i Immunologii, Instytut „Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka”, Warszawa

Autorzy przedstawiają zastosowanie manometrii anorektalnej w diagnostyce oraz terapii typu biofeedback w poszczególnych jednostkach chorobowych związanych z zaburzeniami defekacji u dzieci.

Aminokwasy w żywieniu pozajelitowym u dzieci

Amino acids in children parenteral nutrition

Mikołaj Danko, Katarzyna Popińska

Klinika Pediatrii, Instytut „Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka”, Warszawa

Aminokwasy stanowią jeden z kluczowych składników dostarczanych wraz z pożywieniem. Wymagana podaż aminokwasów w żywieniu pozajelitowym jest mniejsza od stosowanej w żywieniu enteralnym, ze względu na ominięcie wchłaniania przez komórki jelita, które wykorzystują około 50% podanych enteralnie aminokwasów. Zależnie od sytuacji klinicznej wymagania dotyczące podaży aminokwasów warunkowo niezbędnych znacznie się różnią. Dawkowanie aminokwasów w żywieniu pozajelitowym u dzieci jest zależne od wieku pacjenta i sytuacji klinicznej. Wyprodukowanie preparatu aminokwasów do żywienia pozajelitowego, który byłby idealnie dopasowany do spotykanych w pediatrii i neonatologii sytuacji klinicznych, wydaje się niemożliwe.

Dożylne emulsje lipidowe w żywieniu pozajelitowym dzieci

Intravenous lipid emulsions in pediatric parenteral nutrition

Joanna Żydak, Katarzyna Popińska

Klinika Pediatrii, Instytut-Pomnik Centrum Zdrowia Dziecka, Warszawa

Dożylne emulsje lipidowe są nieodłącznym elementem odpowiednio prowadzonego żywienia pozajelitowego. Poniższy artykuł przedstawia podstawowe informacje o składzie i działaniu dożylnych emulsji tłuszczowych oraz zalecenia dotyczące bezpiecznego dawkowania i podaży lipidów u dzieci.

Praktyka kliniczna

Wrodzony zespół naczyniakowatości limfatycznej jelita cienkiego – opis przypadku

Primary intestinal lymphangiectasia – case report

Anna Rybak, Piotr Socha, Marek Woynarowski, Jerzy Socha

Klinika Gastroenterologii, Hepatologii i Immunologii, Instytut „Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka”

Wrodzony zespół naczyniakowatości limfatycznej jelita cienkiego jest to bardzo rzadka, zlokalizowana lub uogólniona choroba naczyń limfatycznych, często związana z patologią układu chłonnego w dowolnej lokalizacji w organizmie. Przedstawiamy przypadek dziewczynki z bardzo rozległą postacią tego zaburzenia, uniemożliwiającą leczenie chirurgiczne. Dieta polegająca na całkowitym zastąpieniu tłuszczów długołańcuchowych przez tłuszcze średniołańcuchowe jest często jedyną metodą leczenia pacjentów z wrodzonym zespołem naczyniakowatości limfatycznej jelita cienkiego.

Prace oryginalne

Specyfika interpretacji wyników badań densytometrycznych gęstości kości i składu tkanek miękkich u dzieci i młodzieży – skategoryzowane i ciągłe normy mechanostatu

Specific interpretation of bone mineral density and body composition measurements in children and adolescents – categorized and continuous normative data for mechanostat

Maciej Jaworski, Paweł Płudowski

Zakład Biochemii i Medycyny Doświadczalnej, Instytut „Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka”, Warszawa
→ PRACA FINANSOWANA CZĘŚCIOWO ZE STATUTOWEGO ZADANIA BADAWCZEGO IP CZD, NR 183/07

Interpretacja wyników badań densytometrycznych (DXA) u dzieci i młodzieży jest problemem złożonym, głównie ze względu na procesy wzrastania. Klasycznie dane normatywne u dzieci i młodzieży są opracowywane w zależności od wieku. Obecnie wiadomo jednak, że niektóre cechy zależą w dużej mierze także od rozmiarów ciała. Dane normatywne u dzieci i młodzieży są często przedstawiane w postaci średniej i odchylenia standardowego w poszczególnych grupach (tzw. dane skategoryzowane). Są one łatwe do zastosowania, stwarzają jednak problemy interpretacyjne. Jeśli pacjent znajduje się w pobliżu granicy przedziału danych normatywnych, niewielkie różnice w terminach badań powodują zakwalifikowanie pacjenta do innej grupy wiekowej i mogą spowodować znaczne różnice w interpretacji wyników. Metodą uniknięcia ww. trudności i usunięcia błędów w interpretacji wyników jest opracowanie norm w postaci ciągłej. Normy ciągłe umożliwiają dokładne odnoszenie wyników badań do wartości referencyjnych i płynne obliczanie wartości Z-score, także na granicach przedziałów danych referencyjnych. Celem pracy było opracowanie ciągłych norm gęstości kości, składu tkanek miękkich i interakcji między nimi (mechanostatu) dla dzieci i młodzieży, osobno dla każdej płci, wg wieku, masy i wysokości ciała. Stwierdzono, że opracowane normy ciągłe umożliwiają uniknięcie błędów interpretacyjnych pojawiających się przy stosowaniu normy skategoryzowanej. Opracowane ciągłe normy gęstości kości i składu tkanek miękkich umożliwiają właściwą interpretację wyników badań pojedynczych i seryjnych u dzieci i młodzieży, co umożliwia interpretację wyników oznaczeń w odniesieniu do funkcjonalnej zależności mięsień – kość.

Psychologia w medycynie

Zastępczy zespół Münchausena. Emocje i kontrowersje wokół rozpoznawania i postępowania

Sentiments and controversy about recognition and management of Münchausen Syndrome by Proxy (MSBP)

Anna Jakubowska-Winecka

Zakład Psychologii Zdrowia, Instytut „Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka”, Warszawa

Artykuł wyjaśnia, dlaczego konfrontacja z zastępczym zespołem Münchausena (MSBP) jest tak trudna dla pediatry. Przedstawia modele tłumaczące zjawisko MSBP oraz wskazówki do rozpoznania i postępowania.

Kontrowersje

Suplementy diety – korzyści i zagrożenia

Dietary supplements – benefits and dangers

Mirosław Jarosz¹, Katarzyna Stoś², Wioleta Respondek¹, Katarzyna Wolnicka¹

¹Zakład Dietetyki i Żywienia Szpitalnego z Kliniką Chorób Metabolicznych i Gastroenterologii, Instytut Żywności i Żywienia w Warszawie ²Zakład Bezpieczeństwa Żywności, Instytut Żywności i Żywienia w Warszawie

Suplementy diety są to środki spożywcze, których celem jest uzupełnianie normalnej diety. Są one skoncentrowanym źródłem witamin, składników mineralnych lub innych substancji, wykazujących efekt odżywczy lub inny fizjologiczny. Mogą być stosowane przede wszystkim w przypadku, gdy z różnych powodów nie jest możliwe spożywanie zalecanych ilości składników witaminowych lub mineralnych w diecie. W ostatnich latach rynek suplementów gwałtownie wzrósł. Szacuje się, że ok. 20% populacji w Polsce stosuje suplementy diety. Stwarza to pytania o bezpieczeństwo ich stosowania. Suplementy diety mogą być przyczyną powikłań farmakoterapii u pacjentów zażywających leki, w następstwie interakcji pomiędzy składnikami zawartymi w suplemencie (witaminy, składniki mineralne, zioła i inne) a powszechnie stosowanymi lekami. Składniki suplementów mogą zmniejszać wchłanianie wielu leków czy też zaburzać metabolizm niektórych z nich.

Ubezpieczenia

Rodzaj popełnionego błędu czy forma wykonywania zawodu – co kształtuje odpowiedzialność odszkodowawczą lekarza?

Type of medical malpractice or the form of practicing – what influences the liability for damage of medical doctors?

Justyna Zajdel¹, Radosław Zajdel²

¹I Zakład Prawa Medycznego UM w Łodzi ²Zakład Informatyki i Statystyki Medycznej UM w Łodzi

Pacjenci, którzy doznali szkody w wyniku błędu popełnionego przez lekarza w trakcie procesu diagnostyczno-terapeutycznego coraz częściej występują o zadośćuczynienie, co wynika między innymi z majątkowego charakteru odpowiedzialności cywilnej. Niniejsza publikacja wyjaśnia, jakie przesłanki muszą zostać spełnione, żeby powstała odpowiedzialność cywilna lekarza, jak forma wykonywania zawodu wpływa na zróżnicowanie odpowiedzialności cywilnej oraz jakie umowy ubezpieczenia musi lub powinien zawrzeć lekarz w zależności od formy wykonywania zawodu i rodzaju udzielanych świadczeń zdrowotnych. W opracowaniu omówiono aktualne regulacje prawne dotyczące powstania i zróżnicowania odpowiedzialności cywilnej lekarza, stanowisko judykatury odnoszące się do błędów lekarskich, a także zawarto praktyczne wskazówki dotyczące rodzaju umów OC, jakie powinni zawierać lekarze w poszczególnych przypadkach.