Relacja z konferencji

 

 

Sprawozdanie z konferencji „Standardy medyczne w praktyce neonatologicznej i pediatrycznej”

 

IV edycja konferencji naukowo-dydaktycznej „Standardy medyczne w praktyce neonatologicznej i pediatrycznej” odbyła się 26-27 lutego 2016 r. w hotelu Sheraton w Warszawie. Zorganizowane przez czasopismo „Standardy Medyczne Pediatria” spotkanie, tak jak w poprzednich latach, zostało objęte patronatem Polskiego Towarzystwa Neonatologicznego, Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia Dzieci oraz Instytutu „Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka”. Przedstawiane nowe standardy postępowania, zalecenia oraz prezentacje dotyczące diagnostyki i leczenia noworodków, niemowląt i dzieci starszych spotkały się z ogromnym zainteresowaniem ponad 500 lekarzy z całej Polski.

W wykładzie inauguracyjnym „Hipokrates kontra dr Google” prof. Anna Dobrzańska oraz prof. Piotr Socha przedstawili, jak zmieniał się sposób wykonywania oraz postrzegania zawodu lekarza na przestrzeni tysięcy lat. W pierwszej części prof. Dobrzańska wskazała, iż medycyna przestała być sztuką, stała się jedynie rzemiosłem, a prawidłowe relacje lekarz − pacjent zostały utracone, wskutek czego pacjenci coraz częściej konsultują się z drem Google. Ponieważ jest to nieuniknione, jako lekarze musimy nie tylko krytycznie weryfikować informacje znajdywane przez pacjentów w Internecie, lecz także nauczyć się dyskutować z pacjentami, którzy czerpią wiedzę z tego źródła – o czym w drugiej części wykładu mówił prof. Socha.

O groźbach karalnych i bezprawnych kierowanych pod adresem lekarzy mówił prof. Marcin Matczak. Opisał on, powołując się na przepisy Ustawy o Zawodzie Lekarza oraz Kodeks Etyki Lekarskiej, sytuacje, w których lekarze mają możliwość odmowy udzielenia świadczeń zdrowotnych (z wyjątkiem przypadków nagłych). Przedstawione zostały sposoby odnotowania tego faktu w dokumentacji medycznej pacjenta, a także możliwości dochodzenia swoich praw przez lekarzy w postępowaniach karnych i cywilnych.

Pierwsza sesja konferencji była poświęcona standardom postępowania w żywieniu dzieci. Prof. Hanna Szajewska przedstawiła aktualne (2016) stanowisko Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia Dzieci dotyczące karmienia piersią, będące adaptacją do warunków polskich wytycznych opracowanych przez międzynarodowe towarzystwa naukowe. W dalszym ciągu celem, do którego należy dążyć, jest wyłączne karmienie piersią przez pierwszych 6 miesięcy życia dziecka. Pokarmy uzupełniające można wprowadzać nie wcześniej niż przed 17. t.ż., nie później jednak niż w 26. t.ż. Na szczególną uwagę zasługują nowości dotyczące czasu wprowadzania pokarmów uzupełniających, w tym potencjalnie alergizujących, oraz wprowadzania glutenu. W krajach, w których alergia na orzeszki ziemne jest problemem, należy rekomendować wczesne (pomiędzy 4. a 11. m.ż.) wprowadzanie produktów je zawierających do diety dzieci z grupy zwiększonego ryzyka, ponieważ opóźnione wprowadzanie orzeszków związane jest ze zwiększonym ryzykiem alergii na ten produkt. Według wytycznych ESPGHAN, gluten z kolei powinno się wprowadzać w dowolnym okresie po ukończeniu przez dziecko 4. m.ż. do 12. m.ż. Należy podkreślić jednak, że dostępne dane nie pozwalają określić, jakie są optymalne ilości glutenu. Wiele aspektów dotyczących karmienia piersią poruszył również w kolejnym wykładzie prof. Dariusz Lebensztejn. Warto zapamiętać m.in., że nie powinno się wprowadzać do żywienia jako substytutu mleka krowiego mlek innych ssaków oraz mlek roślinnych (z wyjątkiem preparatów sojowych stosowanych w określonych wskazaniach) ze względu na skład odbiegający od zapotrzebowania żywieniowego niemowląt i małych dzieci oraz ryzyko wystąpienia groźnych działań niepożądanych. W dalszej części sesji mgr Agnieszka Muszyńska przedstawiła kluczowe elementy składające się na poradę laktacyjną, podkreśliła znaczenie indywidualnego podejścia do karmiącej matki i jej dziecka oraz wypracowania zasad optymalnej współpracy. Następnie dr Dariusz Gruszfeld w interesujący sposób omówił wpływ wybranych składników odżywczych dla mózgu (m.in. długołańcuchowych wielonienasyconych kwasów tłuszczowych) na optymalny rozwój niemowląt.

Drugą sesję pierwszego dnia konferencji otworzyła prof. Lidia Ruszkowska wykładem o różnicowaniu zmian skórnych u dzieci. Prezentacja wzbogacona licznymi fotografiami była niezwykle użyteczna w codziennej praktyce pediatrów oraz neonatologów. Konkluzją było stwierdzenie, że w przypadku, gdy nie jesteśmy pewni rozpoznania zmian skórnych u dziecka, nie powinniśmy zlecać glikokortykosteroidów miejscowych. Korzystniej i bezpieczniej jest pozostawić pacjenta bez leczenia. Jeżeli natomiast zmiany skórne budzą niepokój lekarza, słusznym postępowaniem jest skierowanie dziecka do oddziału dermatologicznego. W kolejnym wystąpieniu dr Diana Kamińska wskazała objawy alarmowe z przewodu pokarmowego spotykane u małych pacjentów, które powinny niepokoić. Wykład wzbogacony opisami przypadków klinicznych cieszył się dużym zainteresowaniem. Tematyka kolejnych wystąpień poświęcona była pulmonologii dziecięcej. W pierwszym z nich prof. Zbigniew Doniec omówił aktualne wytyczne postępowania w astmie oraz nawracających zakażeniach układu oddechowego. W kolejnym dr Katarzyna Krenke przedstawiła praktyczne wskazówki dotyczące stosowania leków wziewnych w chorobach obturacyjnych u dzieci. Pani doktor omówiła zarówno zasady prawidłowego prowadzenia nebulizacji, jak i najczęściej popełniane w tej kwestii błędy. Na koniec sesji praktyczne rady użyteczne w opiece nad małym pacjentem z wadą postawy przedstawił prof. Jarosław Czubak. Pan profesor omówił również kontrowersyjny temat aktywności fizycznej u pacjentów z tego typu problemami.

Szczególną uwagę neonatologów i pediatrów przykuł wykład prof. Anny Dobrzańskiej, w którym przedstawione zostały najnowsze wytyczne dotyczące profilaktyki krwawienia z niedoboru witaminy K u noworodków i niemowląt, opracowane przez Zespół Ekspertów i opublikowane na łamach „Standardów Medycznych Pediatria” (nr 1/2016). Aktualizacja i rozszerzenie zaleceń z 2007 r. wynikały z wciąż występujących u noworodków i niemowląt krwawień z niedoboru witaminy K – najczęściej jest to późna postać choroby, wiążąca się z ryzykiem krwawienia śródczaszkowego będącego powikłaniem bezpośrednio zagrażającym życiu. Prof. Dobrzańska podkreśliła również znaczenie dla efektywności profilaktyki stosowania się rodziców do zaleceń, na co wpływ ma zapewnienie odpowiedniej informacji dotyczącej suplementacji witaminą K. W porównaniu z poprzednią wersją wytycznych zmieniona została stosowana dawka, przedstawiono zalecenia dotyczące suplementacji u dzieci z cholestazą i mukowiscydozą, a także podkreślono znaczenie rozpoznawania cholestazy oraz wpisywania do dokumentacji medycznej drogi i dawki podania preparatu.

W sesji poświęconej wyzwaniom stojącym przed neonatologami i pediatrami prof. Maria Borszewska-Kornacka mówiła o wczesnych powikłaniach wcześniactwa. W trakcie wykładu omówione zostały 3 zespoły kliniczne: dysplazja oskrzelowo-płucna (ang. bronchopulmonary dysplasia, BPD), krwawienia dokomorowe (intraventricular haemorrhages, IVH) oraz retinopatia wcześniacza (ang. retinopathy of prematurity, ROP), które u dzieci urodzonych z ekstremalnie niską masą ciała (< 1000 g) są istotnymi czynnikami predykcyjnymi zaburzeń rozwoju w 18. m.ż. Pani profesor przedstawiła również dane dotyczące efektów stosowania cytrynianu kofeiny u dzieci urodzonych przedwcześnie – przeprowadzone dotychczas badania kliniczne wskazują, że znamiennie zmniejsza on częstość występowania BPD, rzadziej konieczne jest przeprowadzanie interwencji chirurgicznych zamykania przetrwałego przewodu tętniczego, a także zwiększa szanse na przeżycie bez powikłań neurorozwojowych. Omówione zostało również znaczenie wcześniactwa i BPD dla rozwoju płuc oraz ich rola w patogenezie świszczącego oddechu i astmy wczesnodziecięcej. O późnych konsekwencjach wcześniactwa mówił natomiast prof. Mieczysław Litwin, który przedstawił hemodynamiczne oraz metaboliczne zmiany związane nie tylko z czasem urodzenia się dziecka, lecz także z jego masą urodzeniową. Prof. Litwin wskazał, że istotne znaczenie w patogenezie późnych powikłań ma również tempo rozwoju dziecka w pierwszych miesiącach i latach życia.

Pierwsza sesja następnego dnia konferencji poświęcona była zakażeniom. Dr Anna Niezgoda w swoim wykładzie podkreśliła, że badanie PCR CMV z moczu jest badaniem pierwszego wyboru w diagnostyce wrodzonej cytomegalii u dzieci; u pacjentów > 21. d.ż. nie można odróżnić zakażenia wrodzonego od nabytego. Należy zapamiętać, że noworodki z dodatnim PCR CMV z moczu powinny być poddane szczegółowej diagnostyce w ośrodku referencyjnym. Z kolei dr Krystyna Bober-Olesińska w ciekawy sposób omówiła najczęściej występujące kliniczne postacie późnych zakażeń, ze szczególnym uwzględnieniem rosnącej ilości wieloopornych szczepów bakterii. Prof. Ewa Helwich w swojej prezentacji podkreśliła, że paliwizumab jest lekiem kosztowo-efektywnym w zapobieganiu infekcjom RSV u niemowląt z grupy wysokiego ryzyka oraz że w dalszym ciągu konieczne jest stopniowe rozszerzanie populacji kwalifikowanej do profilaktyki zachorowań na RSV. Na zakończenie sesji prof. Katarzyna Dzierżanowska-Fangrat omówiła zasady wyboru optymalnej antybiotykoterapii w oparciu o najnowsze wyniki badań epidemiologicznych oraz podała przykłady nieuzasadnionego włączania leczenia przeciwdrobnoustrojowego skutkującego narastaniem lekooporności wielu patogenów.

Standardy postępowania w moczeniu nocnym u dzieci przedstawiła dr hab. Małgorzata Baka-Ostrowska. W patofizjologii moczenia nocnego, rozpoznawanego u dzieci, które opanowały już trening czystości lub skończyły 5 lat, istotne znaczenie mają zwiększona ilość produkowanego moczu, obniżona pojemność pęcherza moczowego, a także głębokość snu pacjenta. W ramach podstawowej diagnostyki lekarz powinien wykluczyć występowanie chorób ogólnoustrojowych, takich jak cukrzyca, przewlekła choroba nerek, moczówka prosta czy zaburzenia psychiczne. Jak podkreśliła jednak doc. Baka-Ostrowska, często zaburzenia w sferze psychicznej obserwowane u pacjentów z moczeniem nocnym są skutkiem, a nie przyczyną nietrzymania moczu. W leczeniu moczenia nocnego znaczenie mają likwidacja zaparć, stosowanie reżimu płynowego oraz eliminacja poczucia winy u dziecka. Przy braku efektywności takiego postępowania po 3 miesiącach należy rozważyć zastosowanie alarmu wybudzeniowego i/lub podawanie desmopresyny.

Druga sesja poświęcona była problemom niedocenianym w codziennej praktyce pediatrycznej i neonatologicznej. Otworzyła ją dr hab. Dorota Dunin-Wąsowicz, która wyczerpująco omówiła temat zaburzeń snu u noworodków, niemowląt oraz dzieci starszych. W kolejnym wykładzie o objawach wskazujących na alergie pokarmowe, a także o ich różnicowaniu z nietolerancjami pokarmowymi mówiła dr hab. Andrea Horvath. Wspomniane zagadnienia zostały omówione za pomocą ciekawych opisów przypadków. Niezwykle ważny temat wstrząsu u dzieci poruszył w kolejnym wykładzie prof. Andrzej Piotrowski. Przekazał on uczestnikom konferencji cenne wskazówki praktyczne oraz zapoznał z obowiązującymi standardami postępowania w tak często występującym u dzieci stanie nagłym. Na koniec tej części spotkania wykład dotyczący diagnostyki genetycznej najczęściej spotykanych zmian dysmorficznych poprowadził prof. Robert Śmigiel. Pan profesor wskazał, iż dysmorfologia jest dziedziną interdyscyplinarną, a sukces w tym przypadku wymaga współpracy specjalistów wielu dziedzin.

Prelegenci w ostatniej sesji kontynuowali omawianie problemów niedocenianych w codziennej praktyce lekarskiej. W pierwszym wykładzie dr Dariusz Rokicki przybliżył zasady diagnostyki oraz podstawy leczenia hiperamonemii pierwotnych. Należy zapamiętać, że stężenie amoniaku warto oznaczyć zawsze w przypadku niewyjaśnionych zaburzeń świadomości u dziecka, zaburzeń neurologicznych czy nieprawidłowej funkcji wątroby. Przedstawione schematy postępowania z pewnością ułatwiły uczestnikom zrozumienie problemu. Na pytanie „Czy dodatki do żywności są groźne?” odpowiedział podczas kolejnego wykładu prof. Krzysztof Krygier. W czasie wystąpienia zweryfikowane zostały mity o szkodliwości niektórych dodatków pokarmowych spożywanych przez dzieci. Uczestnicy konferencji mieli także możliwość zapoznania się z procesem dopuszczania ich do produkcji. Niezwykle ciekawy, ale trudny problem zastępczego zespołu Münchausena omówiła w ostatnim wystąpieniu dr Anna Jakubowska-Winecka. To opisane 40 lat temu zjawisko związane z nowoczesnym modelem opieki medycznej oznacza „przeniesienie” patologii z jednej osoby na drugą. Formą najczęściej spotykaną w praktyce pediatrycznej jest zaburzenie opiekuna, które ujawnia się w postaci spreparowanych objawów chorobowych u dziecka. Dr Jakubowska-Winecka w czasie swojego wykładu podkreśliła istotność kontekstu społeczno-kulturowego zaburzeń. Przedstawiony został również sposób postępowania w przypadku podejrzenia „choroby sfabrykowanej”.

Tematyka poruszana na konferencji bardzo zaciekawiła zgromadzonych lekarzy, co widoczne było podczas części poświęconych na dyskusję. W związku z ogromną liczbą pytań skierowanych do ekspertów obecnych na konferencji niemożliwe było udzielenie odpowiedzi na wszystkie z nich. W związku z tym odpowiedzi wykładowców będziemy zamieszczać na portalu czasopisma „Standardy Medyczne Pediatria” – http://www.standardy.pl.

 

Zapraszamy za rok na kolejną, jubileuszową V edycję konferencji, która odbędzie się w dniach 3-4 marca 2017 r.!

 

Redakcja