Autor: Jędrzej Sarnecki

Opracowanie na podstawie: Boutis K, Grootendorst P, Willan A i wsp. Effect of the Low Risk Ankle rule on the frequency of radiography in children with ankle injuries. Canadian Medical Association Journal DOI:10.1503/cmaj.122050

Urazy stawu skokowego należą do najczęstszych uszkodzeń narządu ruchu obserwowanych w szpitalnych oddziałach ratunkowych. W Stanach Zjednoczonych i Kanadzie rocznie z tego powodu zgłaszanych jest na izby przyjęć ponad 2 miliony dzieci. U co 9 pacjenta wykonywane jest zdjęcie RTG stawu skokowego, jednakże złamania stwierdzane są jedynie u 12% z przebadanych dzieci. Boutis i wsp. opublikowali w 2013r. na łamach czasopisma Canadian Medical Association Journal wyniki badania nad możliwością bezpiecznego zmniejszenia częstości wykonywania badań radiologicznych u dzieci z urazami stawu skokowego w wyniku stosowania skali oceny ryzyka wystąpienia u nich powikłań pourazowych.

Trwające 18 miesięcy badanie przeprowadzano w oddziałach ratunkowych 6 szpitali w Ontario w Kanadzie. Badane przez pediatrów lub specjalistów medycyny ratunkowej dzieci były w wieku od 3 do 16 lat i zostały skierowane na izbę przyjęć z powodu izolowanego, zamkniętego urazu stawu skokowego, który miał miejsce w ciągu ostatnich 72 godzin. W ramach interwencji, kanadyjscy badacze przeprowadzili szkolenia lekarzy SOR z 3 biorących udział w badaniu szpitali. Były one poświęcone opracowanej w 2000r. skali oceny ryzyka wystąpienia powikłań po urazie stawu skokowego (ang. Low Risk Ankle Rule)[1]. Lekarzom udostępniono również materiały edukacyjne oraz program komputerowy podający rekomendowane postępowanie w zależności od wprowadzonych danych. Głównym punktem końcowym badania była zmiana częstość wykonywania zdjęć RTG w badanej populacji; dodatkowo mierzono również między innymi satysfakcję lekarzy i rodziców oraz czas przebywania pacjentów w SOR.

Opracowana wcześniej skala mająca na celu identyfikację urazów stawu skokowego niewymagających wykonywania badania radiologicznego jest oparta na badaniu klinicznym, a jej skuteczność została potwierdzona w populacji dzieci w wieku od 3 do 16 lat, u których uraz wystąpił w ciągu ostatnich 3 dni. Ryzyko powikłań pourazowych jest bardzo niskie gdy u pacjenta występuje wyłącznie ból, ograniczony do okolicy stawu, i/lub tkliwości. Mogą im towarzyszyć obrzęk lub wybroczyny w okolicy kostki bocznej, poniżej linii szpary stawu skokowego, i/lub nad okolicznymi więzadłami (tj. więzadłem strzałkowo-skokowego przedniego i tylnego (ATFL i PTFL) oraz więzadłem piętowo-strzałkowym (CFL)). Identyfikowane na podstawie tej metody urazy nie powodują niestabilności stawu, charakteryzują się korzystnym rokowaniem i obejmują skręcenia boczne, nieprzemieszczone złamania chrząstki nasadowej strzałki typu I i II w klasyfikacji Saltera i Harrisa oraz złamania awulsyjne kostki bocznej lub kości skokowej. W publikacji z 2007r. pokazano, że stosowanie ortez stawu skokowego w tych złamaniach, zidentyfikowanych przy użyciu Low Risk Ankle Rule, jest równie skuteczne co wykorzystywanie opatrunków gipsowych, a co więcej łączy się szybszym powrotem do sprawności oraz jest preferowane przez pacjentów[2].

W przypadku stwierdzenia innych objawów, wskazane jest wykonanie zdjęcia RTG stawu skokowego ze względu na wyższe ryzyko niestabilności stawu oraz konieczność rozszerzenia diagnostyki ortopedycznej. Urazy o wysokim ryzyku powikłań to między innymi złamania kości stopy, złamania kości strzałkowej lub piszczelowej proksymalne do chrząstki nasadowej, zwichnięcia stawu oraz uszkodzenia więzozrostu piszczelowo-strzałkowego. Dodatkowe badania są zalecane również u pacjentów z u których w ciągu ostatnich 3 miesięcy wystąpił uraz stawu skokowego, a także w przypadku występowania chorób mięśniowo-szkieletowych, koagulopatii czy opóźnień w rozwoju.

W badaniu nad skutecznością identyfikowania urazów o małym ryzyku powikłań przy użyciu Low Risk Ankle Rule, przeprowadzonym z udziałem 607 dzieci, stwierdzono 100% czułość testu (u żadnego z 381 pacjentów z postawionym na podstawie badania klinicznego rozpoznaniem urazu o małym ryzyku nie zmieniono diagnozy po wykonaniu zdjęcia RTG) i 67% swoistość (spośród 562 pacjentów z potwierdzonym radiologicznie niskim ryzykiem powikłań, 381 było zidentyfikowanych podczas badania klinicznego)1. Metoda ta umożliwia obniżenie liczby wykonywanych u dzieci zdjęć RTG stawu skokowego o blisko 60%.

W omawianym tutaj badaniu potwierdzono wysoką czułość (98%) opracowanej metody identyfikacji ryzyka powikłań po urazach stawu skokowego oraz zaobserwowano spadek liczby wykonywanych zdjęć RTG stawu skokowego o ponad 20%. Badacze spekulują, że obniżenie liczby badań radiologicznych o ponad 50% byłoby możliwe, gdyby lekarze SOR częściej wykorzystywali Low Risk Ankle Rule. Najczęściej podawanymi przyczynami zlecania wykonywania zdjęcia RTG pomimo obserwowanych objawów była obawa przed nierozpoznaniem istotnego złamania (ponad 30%) oraz wola opiekunów pacjenta (10%). Nie stwierdzono statystycznie istotnych różnic między oddziałami gdzie propagowano wykorzystywanie Low Risk Ankle Rule w czasie pobytu pacjentów w szpitalu oraz w poziomie zadowolenia lekarzy i rodziców dziecka. Badanie, którego wyniki opublikowano w sierpniu 2015r., również wskazuje na możliwość zmniejszenia liczby niepotrzebnie wykonywanych zdjęć RTG stawu skokowego oraz na korzystny współczynnik kosztów-efektywności opracowanej w Kanadzie metody[3].