Młodzieńcze zapalenie skórno-mięśniowe.
Słowa kluczowe / Keywords:
Streszczenie:
Młodzieńcze zapalenie skórno-mięśniowe jest to rzadka autoimmunologiczna choroba o nieustalonej etiologii, należąca do idiopatycznych zapalnych miopatii. Klinicznie objawia się zapaleniem mięśni, charakterystycznymi zmianami na skórze z możliwym zajęciem narządów wewnętrznych. Młodzieńcze zapalenie skórno-mięśniowe zostało odróżnione od postaci zapalenia skórno-mięśniowego u dorosłych ze względu na odmienny przebieg i rokowanie choroby. W pracy przedstawiono aktualne poglądy dotyczące epidemiologii, etiopatogenezy, klasyfikacji oraz kryteriów diagnostycznych zapalenia skórno-mięśniowego u dzieci.
Abstract:
Juvenile dermatomyositis is a rare autoimmune disease of unknown etiology. It belongs to the group of idiopathic inflammatory myopathies and affects the skin, muscles and internal organs. In contrast to the form reported in adults, it is characterized by a different course of the disease. The paper presents current news on epidemiology, etiopathology, classification and diagnostic criteria of juvenile dermatomyositis.
Treść:
Młodzieńcze zapalenie skórno-mięśniowe.
Młodzieńcze zapalenie skórno-mięśniowe (m.z.s-m.) jest to rzadka autoimmunologiczna choroba o nieustalonej etiologii, należąca do idiopatycznych zapalnych miopatii (tabela 1) [1,2]. Podłożem choroby jest zapalenie drobnych naczyń (waskulopatia), klinicznie objawiająca się zapaleniem mięśni, charakterystycznymi zmianami na skórze, z możliwym zajęciem narządów wewnętrznych [1,2,3]. Młodzieńcze zapalenie skórno-mięśniowe zostało odróżnione od postaci zapalenia skórno-mięśniowego u dorosłych (z.s-m.)ze względu na odmienny przebieg i rokowanie choroby (tabela 2)[4,5,6].
Tabela 1.
Tabela 2.
Etiopatogeneza m.z.s-m.
Istotną rolę w patogenezie z.s-m. odgrywają czynniki genetycznie.
Obecność alleli HLA –B*08, HLA DRB1 *0301, HLA DQA1*0501 oraz HLA –DPB1*0101 antygenów zgodności tkankowej predysponuje do rozwoju zapalenia mięśni zarówno wśród dorosłych jak i u dzieci rasy kaukaskiej [1,3,4,7,8,9,10], natomiast allel DQA1* 0301 jest dodatkowo czynnikiem ryzyka dla rozwoju m.z.s-m. [7] Wyróżnia się allele antygenów zgodności tkankowej chroniące rasę kaukaską przed rozwojem zapalenia mięśni, takie jak: DQA1*0201, DQA1*0101 oraz DQA1*0102 [7]. Czynnikiem rozwoju choroby jest także polimorfizm genów kodujących niektóre cytokiny prozapalne, takie jak TNF-alfa, IL-1 alfa, IL-1 beta. Wariant TNF- alfa, znany jako TNF308A jest wysokim czynnikiem rozwoju wapnicy i owrzodzeń [7,10].
Prawdopodobne czynniki środowiskowe odgrywające rolę w rozwoju choroby to infekcje (wirusy- Coxsackie B, Parwowirus B19,grypy, paragrypy, HBV, Borrelia burgdorferi, Toxoplasma gonidii) [4], szczepienia, promieniowanie UV [4,9], leki [4,9], m. in. terapia biologiczna. Ostatnie doniesienia negują jednak wpływ infekcji wirusowych, m. in parvowirusowych i enterowirusowych na wystąpienie m.z.s-m [7].
Niewątpliwą rolę w rozwoju choroby przypisuje się procesom autoimmunologicznym- przeciwciała przeciwjądrowe występują u około 70 % dzieci z m.z.s-m [4, 7]. Przeciwciała przeciwjądrowe w m. z. s-m. można podzielić na przeciwciała swoiste dla zapalenia mięśni (myositis specyfic antibodies –MSA) oraz na przeciwciała towarzyszące zapaleniom mięśni (myositis associated antibodies –MAA) [1,6,8] ( tabela 3). Podobnie jak w klinice dorosłych obecność charakterystycznego typu przeciwciała wiąże się z postacią kliniczną choroby. Obecność przeciwciała anty-Mi-2 jest charakterystyczna dla łagodnego przebiegu m.z.s-m z typowymi dla tej choroby zmianami skórnymi, p-ciała anty-Jo-1 dla choroby śródmiąższowej płuc i innymi objawami poza mięśniowymi, p-ciała anty-SRP dla ciężkiego przebiegu zapalenia wielomięśniowego, anty- PM-Scl dla rozwoju objawów twardziny [7]. Obecnie staje się jasne, że konkretny haplotyp HLA jest związany z występowaniem swoistego przeciwciała przeciwjądrowego [7]. Spośród nowych przeciwciał stwierdzanych w m.z.s-m należy wymienić przeciwciało anty-p155/140 występujące w 23-29 % przypadków m.z.s-m, związane z ryzykiem ciężkich zmian skórnych oraz lipodystrofią. Przeciwciało to w z.s-m u dorosłych występuje w zapaleniu skórno-mięśniowym związanym z chorobą nowotworową, nie stwierdza się natomiast takiego związku w przebiegu m.z.s-m. Kolejne nowe przeciwciało to anty-p140 występujące u 23 % pacjentów z m.z.s-m, związane z wysokim ryzykiem rozwoju wapnicy [7].
W patogenezie m.z.s-m. główną rolę odgrywa reakcja immunologiczna przeciw antygenom znajdującym się na powierzchni komórek śródbłonka małych naczyń krwionośnych przede wszystkim w obrębie mięśni. Uszkodzenie komórek śródbłonka odbywa się w przebiegu reakcji z udziałem składowych C5b- 9 dopełniacza [7]oraz reakcji cytotoksycznej z udziałem limfocytów T. Prowadzi do mikroangiopatii z tworzeniem zakrzepów w świetle naczyń, przerostem śródbłonka, proliferacją mięśni gładkich naczyń i ostatecznie ich obliteracją. W nacieku zapalnym okołonaczyniowym stwierdza się limfocyty T CD 4 , makrofagi oraz pojedyncze limfocyty B. Wtórnie do zmian naczyniowych w mięśniach powstają mikrozawały z następczymi zmianami zwyrodnieniowymi, regeneracyjnymi oraz zanikowymi wokół pęczków mięśniowych. W zajętej procesem zapalnym tkance mięśniowej pojawiają się nacieki z limfocytów T , komórek dendrytycznych, makrofagów, plazmocytów, stwierdza się zwiększoną produkcję cytokin zapalnych, m.in. IL-1, TNF-alfa, cząsteczek adhezyjnych - ICAM -1, VCAM, chemokin, na komórkach mięśniowych obserwuje się zwiększoną ekspresję antygenów MHC klasy I [7]. Równocześnie martwicze zapalenie naczyń krwionośnych małej średnicy występuje w obrębie skóry, tkanki podskórnej i narządów wewnętrznych.
Tabela 3.
Epidemiologia m.z.s-m.
Zapalenie skórno-mięśniowe występuje w każdym wieku. Ok. 20 % chorych zapada na z.s-m. w wieku rozwojowym, tj. przed ukończeniem 16 r. ż. [4,8] M.z.s-m. jest rzadką jednostką chorobową w pediatrii [4,6]. Występuje z częstością ok. 2-3/1 000 000/rok [1,2,3,4,9]. Szczyt zachorowań w wieku rozwojowym przypada pomiędzy 5 a 14 rokiem życia [3, 8]. Dziewczynki chorują częściej: średnio 2 -3 razy częściej niż chłopcy [1,4,6,7,9,12]
Kryteria diagnostyczne młodzieńczego zapalenia skórno-mięśniowego
Nie istnieją kryteria diagnostyczne dla młodzieńczego zapalenia skórno-mięśniowego.
W ustaleniu rozpoznania m.z.s-m. stosowane są kryteria diagnostyczne dla zapalenia skórno-mięśniowego oraz zapalenia wielomięśniowego u dorosłych wg Bohan A., Peter J.B. z 1975r. (tabela 4) [2,3,4,5,8] lub kryteria Tanimoto z 1995 r., w których uwzględniono dodatkowo obecność bólu mięśni, bólu/zapalenia stawów, wskaźników ostrego procesu zapalnego oraz obecność swoistych autoprzeciwciał (tabela 5)
Trwają prace nad stworzeniem kryteriów dla młodzieńczego zapalenia skórno-mięśniowego, uwzględniających dodatkowo: zapalny obraz mięśni w badaniu rezonansu magnetycznego, typowe zmiany w badaniu kapilaroskopowym, obecność wapnicy oraz dysfonii [2,5].
Tabela 4.
Tabela 5.
Obraz kliniczny m.z.s-m.
Początek choroby może być ostry z wysoką gorączką i pełnymi objawami zapalenia skóry i mięśni, bądź podostry w postaci stanów podgorączkowych, osłabienia ogólnego, zmniejszenia aktywności ruchowej dziecka, zmniejszonego łaknienia, utraty masy ciała [3,4,8].
Zmiany skórne w m.z.s-m.
Heliotropowy rumień powiek górnych, niekiedy obejmujący okolicę całych oczodołów oraz zmiany rumieniowo-grudkowe z hiperkeratozą nad powierzchniami wyprostnymi stawów śródręczno-paliczkowych i międzypaliczkowych rąk– objaw Gottrona, a także nad stawami łokciowymi i kolanowym uznawane są za zmiany patognomoniczne dla m.z.s-m. Charakterystyczny dla m.z.s-m. jest także miękki, elastyczny obrzęk tkanki podskórnej dotyczący powiek lub okolic oczodołów, nasady nosa, wargi górnej, bądź uogólniony obrzęk całej twarzy. Rumień z różnie nasilonym obrzękiem skóry może wystąpić również w okolicy dekoltu- objaw V, szyi i karku – objaw szala. Inne zmiany rumieniowe występujące w przebiegu choroby to rumień w kształcie motyla zajmujący nasadę nosa i okolice jarzmowe, rozlegle wysypki rumieniowe, zmiany rumieniowe uogólnione oraz rumień dłoni. W obrębie skóry chorych na m.z.s-m. obserwuje się także teleangiektazje, zmiany troficzne, w tym owrzodzenia najczęściej w okolicach kącików oczu, opuszek palców rąk, siność siateczkową (livedo reticularis), zmiany złuszczające w obrębie małżowin usznych, zapalenie wałów paznokciowych, przebarwienia (późny objaw choroby). Objaw Raynauda może wystąpić w przebiegu m.z.s-m., natomiast ręce mechanika to rzadki objaw m.z.s-m. Zanik tkanki tłuszczowej o charakterze odcinkowym lub uogólnionym występuje w dalszym przebiegu choroby [1]. Lipodystrofia postępuje wolno, charakteryzuje się symetrycznym ubytkiem podskórnej tkanki tłuszczowej, częściej dotyczy górnej połowy ciała. Wapnica rozwija się w 30-70% przypadków pacjentów z m.z.s-m. [3,4,6,8], zwykle w późniejszym przebiegu choroby. Sole wapnia odkładają się w obrębie tkanki podskórnej, mięśni, ścięgien oraz w nerkach. Mogą przybierać postać drobnych, rozproszonych grudek bądź skupisk dużych złogów, rzadziej tworzą rozległy „pancerz” obejmujący znaczne obszary tkankowe. Powiększające się złogi mogą przebijać skórę, tworząc owrzodzenia, poprzez które ulegają ewakuacji i mogą być wrotami wtórnego zakażeni. Złogi wapniowe najczęściej umiejscawiają się w okolicach stawów proksymalnych kończyn ( okolica bioder, dół pachowy), jak również w okolicach narażonych na urazy ( kolana, łokcie, pośladki)
[3,4,5,6].
Objawy mięśniowe
Symetryczne zajęcie mięśni w m.z.s-m. manifestuje się męczliwością i postępującym osłabieniem siły mięśniowej. Typowe jest zajęcie mięśni ksobnych kończyn górnych i dolnych oraz mięśni karku i grzbietu. W ciężkich postaciach choroby obserwuje się również zajęcie mięśni dystalnych kończyn. Osłabienie mięśni ksobnych kończyn górnych i pasa barkowego wyraża się m. in. niemożnością uniesienia wyprostowanych kończyn górnych do góry. O osłabieniu mięśni ksobnych kończyn dolnych i pasa biodrowego świadczą „kaczkowaty chód”, trudności w chodzeniu po schodach, niemożność uniesienia kończyn dolnych do góry w pozycji leżącej, wykonania przysiadu, trudności w podnoszeniu się z pozycji leżącej bądź siedzącej. Przy osłabieniu mięśni karku i grzbietu dziecko nie może unieść głowy w pozycji leżącej, nie jest w stanie utrzymać głowy w pozycji pionowej. Zajęte mięśnie mogą być obrzęknięte, bolesne samoistnie lub przy palpacji. Samoistny ból mięśni jest umiarkowany, często odczuwany jako ból całych kończyn dolnych. Zajęcie mięśni twarzy powoduje upośledzenie mimiki. Zajęcie mięśni międzyżebrowych i przepony może prowadzić do niewydolności oddechowej. Zajęcie mięśni gardła i przełyku objawia się dysfagią dotyczącą przede wszystkim pierwszej fazy połykania, co powoduje zaleganie pokarmów w zachyłkach gruszkowatych, powstawanie wstecznej fali gardłowej z cofaniem się pokarmów przez nos i możliwością zachłyśnięcia oraz trudnościami w połykaniu pokarmów stałych. Zajęcie mięśni artykulacyjnych objawia się dysfonią w postaci mowy nosowej. Włóknienie mięśni oraz odcinkowe lub uogólnione zaniki mięśniowe są późnym następstwem choroby [3,4,5,6].
Inne objawy m.z.s-m.
W przebiegu m.z.s-m. mogą wystąpić bóle i/lub zapalenie stawów nie prowadzące do zmian destrukcyjnych. Ograniczenia ruchomości bądź przykurcze stawowe wtórne do zmian mięśniowych, występujące zazwyczaj w dalszym przebiegu choroby, najczęściej dotyczą stawów łokciowych, biodrowych, ścięgien Achillesa [4].
Najczęściej występującym objawem ze strony przewodu pokarmowego są bóle brzucha. Dolegliwości ze strony układu pokarmowego mogą wynikać z osłabienia mięśni przewodu pokarmowego: upośledzenie funkcji mięśni podniebienia i gardła powoduje dysfagię, zaburzenia motoryki przełyku - trudności w połykaniu pokarmów stałych oraz objawy refluksu żołądkowo-przełykowego, a zaburzenia motoryki żołądka i jelit – wzdęcia, zaparcia. W przebiegu m.z.s-m. występują także objawy chorobowe związane z zapaleniem naczyń w obrębie ścian przewodu pokarmowego: zmiany niedokrwienne w obrębie śluzówek jamy ustnej powodują zapalenie dziąseł, nadżerki, owrzodzenia, a zmiany niedokrwienne w obrębie śluzówek przewodu pokarmowego- owrzodzenia z możliwością krwawienia z przewodu pokarmowego bądź perforacją [1,3,4,8]. Rzadko obserwuje się zapalenie wątroby lub trzustki [8].
Najczęstsze objawy ze strony układu oddechowego to zmiany zapalne płuc i/ lub niewydolność oddechowa wtórne do zaburzeń wentylacji (osłabienie mięśni międzyżebrowych i mięśni przepony), zwiększone ryzyko zachłystowego zapalenia płuc
( zaburzenia połykania), jak również zwiększone ryzyko infekcji oportunistycznych (leczenie immunosupresyjne).Śródmiąższowa choroba płuc występuje wyjątkowo rzadko [1,4].
Sporadycznie w m.z.s-m. obserwuje się w objawy ze strony serca. Najczęściej stwierdza się tachykardię. Sporadycznie występuje zapalenie osierdzia bądź zapalenie mięśnia sercowego [3,4,8].
Najczęstszym objawem ze strony narządu wzroku w przebiegu m.z.s-m. są zmiany zapalne brzegów powiek. W ostrej fazie choroby może wystąpić zapalenie naczyń siatkówki, wylewy do siatkówki, oraz okluzje drobnych naczyń widoczne jako tzw. „kłębki waty” [3,4].
Objawy ze strony nerek występują rzadko, najczęstszym objawem jest krwinkomocz [8].
Mogą wystąpić objawy kamicy nerkowej w przebiegu wapnicy nerek oraz nawracające zakażenia układu moczowego [4].
Typowe dla m.z.s-m. odchylenia w badaniach laboratoryjnych, obrazowych, histopatologicznych
Najbardziej charakterystyczne dla m. z.s-m. jest podwyższenie aktywności enzymów mięśniowych: fosfokinazy kreatynowej, aminotransferaz ( zwł. AspAT), aldolazy i dehydrogenazy mleczanowej [3,4,6,8]. Wskaźniki ostrego procesu zapalnego (OB,CRP) są zwykle prawidłowe lub miernie podwyższone [4,8]. Morfologia krwi - w granicach normy bądź z mierną leukocytozą [4] , niedokrwistością [8] . Proteinogram prawidłowy lub ze zwiększeniem odsetka alfa-2-globulin [4]. Przeciwciała przeciwjądrowe stwierdza się zwykle w niskich mianach, o plamistym typie świecenia. [3,4,8]. Przeciwciała specyficzne dla zapalenia mięśni w m.z.s-m. występują stosunkowo rzadko – u 10 % chorych [3,5].
Badanie elektromiograficzne z oceną przewodnictwa nerwowego potwierdza pierwotne uszkodzenie mięśni w przebiegu z.s-m. Typowy dla z.s-m. zapis EMG to: potencjały fibrylacyjne w spoczynku, potencjały motoryczne o niskiej amplitudzie ze skróconym czasem trwania i zwiększonym odsetkiem jednostek polifazowych przy małym skurczu,
cechy patologicznej interferencji przy maksymalnym skurczu[6].
Badania obrazowe mięśni ukazują zmienione zapalnie mięśnie. Największą przydatność w diagnostyce obrazowej zajęcia mięśni w z.s-m ma rezonans magnetyczny (RM). W zajętych procesem zapalnym mięśniach stwierdza się wzmożenie sygnału T1 i T2, co odpowiada ich obrzękowi.Badanie RM może być użyteczne w wyborze optymalnego miejsca do wykonania biopsji mięśnia.
Do obrazowania zmian zapalnych mięśni wykorzystuje się również usg (większa echogeniczność w mięśniach zajętych zapaleniem niż w zdrowych oraz zanik mięśni)[6].
Oba te badania nie pozwalają na odróżnienie zmian mięśniowych w m. z.s-m. od innych stanów zapalnych mięśni.
Badanie histopatologiczne wycinka skórno-mięśniowego bądź biopsji mięśnia pozwala wykluczyć inne miopatie. Charakterystyczne dla obrazu histopatologicznego w z. s-m. jest martwicze zapalenie drobnych naczyń oraz ogniskowe zmiany w mięśniach poprzecznie prążkowanych. W świetle naczyń powstają skrzepliny z następczym rozplemem błony wewnętrznej. W obrębie zajętych mięśni stwierdza się ogniskowo występujące zmiany degeneracyjne o różnym stopniu nasilenia oraz stan zapalny naczyń. W mięśniach dochodzi do zaniku prążkowania, segmentacji włókien, zwyrodnienia wodniczkowego/ziarnistego, szkliwienia, włóknienia, martwicy oraz objawy regeneracji włókien mięśniowych. Charakterystyczną zmianą morfologiczną dla z.s-m. jest zanik okołopęczkowy mięśni. W zrębie łącznotkankowym oraz okołonaczyniowo obecne są nacieki zapalne z komórek jednojądrowych- limfocytów, plazmocytów, mastocytów, eozynofili [4,6,9].
Kapilaroskopia w przebiegu m.z.s-m. może być prawidłowa bądź typowa dla spektrum twardziny układowej- zmniejszenie liczby pętli, obszary awaskularyzacji oraz obecność megakapilar i pętli drzewkowatych [9,10]. W EKG z nieprawidłowości może wystąpić tachykardia, niespecyficzne zaburzenia okresu repolaryzacji, zaburzenia rytmu i przewodzenia [4,6]. W echokardiografii u ponad 60 % dzieci z m.z.s-m. stwierdza się zaburzenia kurczliwości mięśnia lewej komory, rzadko obserwuje się cechy zapalenia osierdzia [4,6] . Rtg klatki piersiowej służy diagnostyce zmian zapalnych płuc, jak również diagnostyce choroby śródmiąższowej płuc. Diagnostyka śródmiąższowej choroby płuc wymaga dodatkowo badań czynnościowych układu oddechowego z oceną DLco, gdzie stwierdza się wówczas zaburzenia wentylacji o charakterze restrykcyjnym i/lub obniżoną dyfuzję CO [4,6] . W tomografii komputerowej wysokiej rozdzielczości (HRCT) – obraz tzw. mlecznej szyby odpowiada wczesnym śródmiąższowym zmianom zapalnym, obraz tzw. plastra miodu, odpowiada zaawansowanym zmianom śródmiąższowym – włóknieniu płuc [6].
Diagnostyka różnicowa m.z.s-m.
W przypadku dominacji objawów mięśniowych, m.z.s-m. wymaga diagnostyki
różnicowej z miopatiami zapalnymi w przebiegu infekcji wirusowych ( enterowirusy, wirusy grypy, HBV, HTLV-1, Parvowirus B19) , bakteryjnych ( paciorkowce, gronkowce, Mycoplazma pneumoniae, Borrelia burgdorferii) i pasożytniczych (toksoplazmoza, włośnica). U dzieci z agammaglobulinemią w przebiegu zakażeń wywołanych przez enterowirusy (Coxsackie A, Coxsackie B, ECHO, enterowirusy 68-71) może rozwinąć się zespół podobny do zapalenia skórno-mięśniowego- DLS (Dermatomyositis –like syndrom)
Konieczne jest także wykluczenie chorób nerwowo-mięśniowych: miopatii, w których proces chorobowy toczy się pierwotnie w samym mięśniu (np. dystrofia mięśniowa Duchenne’a), chorób neurogennych, w których mięśnie zajęte są wtórnie jako następstwo uszkodzenia neuronu ruchowego (np. rdzeniowy zanik mięśni) , chorób uszkadzającch płytkę nerwowo-mięśniową (np. miastenia gratis).
Zmiany zapalne mięśni w przebiegu m.z.s-m, różnicujemy także z innymi zapalnymi układowymi chorobami tkanki łącznej, w tym z innymi idiopatycznymi miopatiami, mieszaną układową chorobą tkanki łącznej, scleromyositis, a także z miopatiami w przebiegu zaburzeń endokrynologicznych (zespół Cushinga, nadczynność i niedoczynność tarczycy, nadczynność i niedoczynność przytarczyc, cukrzyca), z miopatiami w przebiegu chorób metabolicznych genetycznie uwarunkowanych ( np. glikogenozy typ V i VII, zaburzenia metabolizmu karnityny, miopatie mitochondrialne). Należy pamiętać o miopatiach w przebiegu zaburzeń elektrolitowych oraz będących wynikiem działań niepożądanych leków (klofibrat i inne statyny, chlorochina, hydroksychlorochina, cymetydyna, cyklosporyna, danazol, penicylamina, fenytoina, glikokortykosteroidy, interferon alfa, amfoteryczna, hormon wzrostu) czy czynników toksycznych (CO, alkohol, heroina, kokaina) [1,4,5,6,8,9].
W przypadku dominacji zmian skórnych, m.z.s-m. wymaga diagnostyki różnicowej z
innymi zapalnymi układowymi chorobami tkanki łącznej, takimi jak toczeń rumieniowy układowy, mieszana układowa choroba tkanki łącznej, guzkowe zapalenie tętnic, twardzina
oraz schorzeniami dermatologicznymi, przede wszystkim z łuszczycą, zmianami skórnymi o podłożu alergicznym [1,4,5,8].
Postępowanie konieczne dla ustalenia rozpoznania m.z.s-m.
1.Badanie podmiotowe z uwzględnieniem przebytych w ostatnim okresie infekcji, chorób przewlekłych, zażywanych leków.
2.Badanie ogólnopediatryczne oraz badanie neurologiczne ze szczególnym uwzględnieniem oceny siły mięśniowej. Oceny siły mięśniowej dokonujemy najczęściej przy pomocy manualnego testu oceny siły mięśniowej wykorzystując kliniczną ocenę siły mięśniowej (tabela 6) bądź dokładniejsze skale - MMT 8 (tabela 7). Możliwa jest także ilościowa ocena siły mięśniowej, np. przy pomocy ręcznego dynamometru. U mniejszych dzieci bardziej przydatne są testy oceniające funkcje poszczególnych grup mięśniowych.
3.Wykonanie badań laboratoryjnych: wskaźniki zapalne, morfologia, podstawowe badania biochemiczne, stężenie immunoglobulin: IgG, IgM, IgA.
4.Ocena aktywności enzymów mięśniowych : ASAT, CK, LDH, ALAT, aldolaza.
5.Potwierdzenie zmian zapalnych mięśni w jednym z następujących badań: biopsja
mięśnia, EMG, MR.
6.Rtgklatki piersiowej.
7.EKG.
8.Kapilaroskopia.
9.Oznaczenie przeciwciał przeciwjądrowych.(przeciwciała swoiste dla zapalenia mięśni oraz przeciwciała towarzyszące zapaleniom mięśni)
W uzasadnionych klinicznie przypadkach konieczne jest poszerzenie diagnostyki o badania wykluczające czynniki infekcyjne, echo serca, badania czynnościowe płuc, HRCT płuc, usg jamy brzusznej oraz badania endoskopowe przewodu pokarmowego.
W przypadku nietypowego obrazu choroby konieczna konsultacja neurologiczna i/lub dermatologiczna [11].
Tabela 6.
Tabela 7.
Ocena aktywności choroby w m.z.s-m.
W ocenie aktywności z.s-m. u dzieci wykorzystywane są następujące parametry:
1. Całkowita ocena aktywności choroby według lekarza w 10/cm skali VAS
2. Ocena sily mięśni wg skali Manual Muscle Testing of 8 muscles ( MMT8 ) lub
wg skali Childhood Myositis Assessment Scale (CMAS).
3. Całkowita ocena aktywności zapalenia skórno-mięśniowego wg skali VAS
4. Całkowita ocena dobrego samopoczucia dziecka według rodzica w 10/cm skali VAS
5. Ocena sprawności dziecka według kwestionariusza Childhood
Health Assessment Questionnaire (CHAQ), umożliwiającego analizę takich aspektów życia
chorych, jak: higiena osobista, poruszanie się, spożywanie posiłków, czynności manualne, inne aktywności fizyczne.
6.Ocena jakości życia dziecka według kwestionariusza Child Health Questionnaire (CHQ)[12]
Czynniki złej prognozy m.z.s-m. [13]
1. Owrzodzenia skóry
2. Znacznego stopnia osłabienie siły mięśniowej i/lub zajęcie mięśni dystalnych.
3. Dysfagia lub dystonia.
4. Nasilone zmiany w badaniu kapilaroskopowym.
5. Zajęcie przewodu pokarmowego.
6. Śródmiąższowa choroba płuc.
7. Zajęcie ośrodkowego układu nerwowego.
8. Uogólniony obrzęk skóry.
9. Stale utrzymująca się wysoka aktywność choroby.
10. Wapnica.
W przebiegu m.z.s-m może rozwinąć się zespół aktywacji makrofaga; opisywano także przypadki występowania chorób nowotworowych- chłoniaków, białaczek.[17]
Przebieg młodzieńczego zapalenia skórno-mięśniowego
Przyjmuje się, że przebieg może mieć charakter:
-
monocykliczny - po ostrym początku w ciągu 2-3 lat dochodzi do trwałej remisji, nie stwierdza się pozostałości choroby,
-
policykliczny - z okresami remisji i zaostrzeń.
-
przewlekły – ze stale utrzymującą się aktywnością choroby [1].
Leczenie młodzieńczego zapalenia skórno-mięśniowego
Ze względu na rzadkie występowanie choroby, dotychczas nie były przeprowadzone randomizowane badania dotyczące skuteczności leczenie m.z.s-m. Dobór metody leczenia m.z.s-m. uzależniony jest od stopnia aktywności chorobyi rozległości zapalenia mięśni.
Lekiem z wyboru są glikokortykosteroidy, stosowane w postaci glikokortykosteroidów doustnych lub wlewów dożylnych z metylprednisolonu [8,13]. Leczenie dożylnymi wlewami z metylprednisolonu zalecane jest u pacjentów z dużą aktywnością choroby. Metylprednisolon w dawce 10-30 mg/kg m.c. na wlew należy podawać codziennie przez 3 kolejne dni, kolejne wlewy w zależności od aktywności choroby oraz od odpowiedzi na stosowane leczenie. Wlewy z metylprednisolonu można kontynuować 1 x w miesiącu przez 6-12 miesięcy. Glikokortykosteroidy doustnie w dawce 0.5 - 2 mg/kg m.c. w przeliczeniu na prednison stosowane są u pacjentów z mniejszą aktywnością choroby oraz pomiędzy wlewami dożylnymi z metylprednisolonu i po ich zakończeniu. Dawki doustnych glikokortykosteroidów stopniowo należy redukować do dawki podtrzymującej 5-10 mg/dobę, utrzymywanej do 2 lat.
Leczenie immunosupresyjne rozpoczynane jest równolegle z leczeniem glikokortykosteroidami:
- metotreksat w dawce 10-20 mg/m. kw. p.c./tydzień jest lekiem I-go rzutu w m.z.s-m.,
- cyklosporyna A w dawce 3 mg/kg m.c./dobę, to drugi co do częstości stosowany lek immunosupresyjny w m.z.s-m,
- azatiopryna w dawce 2 mg/kg m.c./dobę, to lek III-go rzutu.
U pacjentów z uporczywymi zmianami skórnymi stosowana jest z dobrym efektem - chlorochina/hydoksychlorochina .
W leczeniu m.z.s-m. opornego na terapię standardową stosuje się:
- dożylne wlewy z immunoglobulin w dawce 2 g/wlew w ciągu 2 dni , powtarzane co miesiąc przez 6-12 miesięcy[14],
- cyklofosamid we wlewach dożylnych 0.5-1.0 g/m. kw. p.c./wlew , co miesiąc przez 6-12 miesięcy,
- mykofenolan mofetilu w dawce 20 mg/kg m.c./dobę.
Istnieją doniesienia o zastosowaniu w terapii m.z.s-m. leków biologicznych [15]:
etanercept (Enbrel - rozpuszczalny receptor dla TNF alfa), infliksimab (Remicade - przeciwciało monoklonalne dla TNF alfa), rutiksymab (Mabthera – przeciwciało anty-CD20). W Polsce leki te nie są zarejestrowane do leczenia m.z.s-m.
Tabela 8.
Nie ma ustalonych standardów leczenia wapnicy u dzieci z m.z.s-m. Według doniesień stosowane są bisfosfoniany p.o. lub i.v. ( nie zarejestrowane do leczenia dzieci w Polsce), Dilzem 5 mg/kg/dobę [16], preparaty wyciągów z grasicy, probenecid.
Leczenie uzupełniające w m.z.s-m. to profilaktyka i leczenie osteoporozy posterydowej ( preparaty wapnia i witaminy D3),leki poprawiające mikrokrążenie( blokery kanału wapniowego, pentoksyfilina), leczenie usprawniające narząd ruchu (fizykoterapia, kinezyterapia) oraz leczenie operacyjne ( zabiegi na tkankach miękkich).
Piśmiennictwo:
1.Feldman BM, Rider LG et al. Juvenile dermatomyositis and other idiopatic inflammatory myopathies of chilchood. Lancet 2008; 371 ( 9631): 2201-2212
2. Brown VE, Pilkington CA at all An international consensus survey of diagnostic criteria for juvenile dermatoyositis. Rheumatology 2006; 45; 990-993
3. Chari G, Laude T “Juvenile Dermatomyositis: A Review “. International Pediatrics 2000, 15 (1): 21-25
4.”Zapalne choroby reumatyczne w wieku rozwojowym” red. nauk.
Romicka A., Rostropowicz-Denisiewicz K.; „Zapalenie skórno-mięśniowe”Romicka A., str.146-160 oraz „Patomorfologia układowych chorób zapalnych tkanki łącznej „ Wagner T., str. 45-46.
5 . Reed AM,Juvenile Dermatomyositis, http://emedicine.medscape.com/article/1417215.
6. I. Zimmermann- Górska Reumatologia Kliniczna, z pod ręcznika str. 534-536 oraz str.642-657.
7. Wedderburn L, Rider L. Best Juvenile Dermatomyositis: New Developments in Pathogenesis, Assessment and Treatment”Pract Res Clin Rheumatol. 2009 October; 23(5): 665–678.
8. James T Cassidy, Ross E Petty Textbook of Pediatric rheumatology,
z podręcznika str. 407-434.
9. M. Puszczewicz Reumatologia , z podręcznika str. 148-156.
10. Christen-Zaech S, Seshadri R, and all Persistent association of nailfold capillaroscopy changes and skin involvement over thirty-Six months with duration of untreated disease in patients with juvenile dermatomyositis, Arthritis Rheum. 2008; 58 (2): 571-576
11. Huber A, Giannini E at all Protocols for the initial treatment of moderately severe juvenile dermatomyositis: results of a Children’s Arthritis and Rheumatology Research Alliance Consensus Conference, Arthritis Care. 2010; 62 (2): 219-225.
12. Ruperto N, Pistorio A at all The Paediatric Rheumatology International Trials Organisation Provisional Criteria for the Evaluation of Response to Therapy in Juvenile Dermatonyositis, Arthritis Care. 2010, 62 (11); 1533-1541.
13. Ronaldo Cimaz and Thomas Lehman Pediatrics in Systemic Autoimmune Diseases Handbook of systemic autoimmune diseases, z podręcznika str. 89-98, 92
14. Sulaiman M Al-Mayouf, Ronald M Laxer, Rayfel Schneider Intravenous Immunoglobulin Therapy for Juvenile Dermatotyositis : Efficacy and Safety, Journal of Rheumatology 2000; 27: 2498-2503.
15. Stringer E, Feldman BM .”Advances in the treatment of juvenile dermathomyositis”
Curr Opin Rheumatol. 2006; 18 (5): 503-506
16. Oliveri MB, Palermo R, Mautalen C, Hübscher O. Regresion of Calcinosis during diltiazen treatment in Juvenile Dermatomyositis, J Rheumatol.1996 Dec;23(12):2152-5.
Opis rycin i tabel
Tabela 1. Klasyfikacja młodzieńczych idiopatycznych miopatii zapalnych
Tabela 2. Odrębności m. z. s–m. w stosunku do zapalenia skórno-mięśniowego u dorosłych
Tabela 3. Przeciwciała przeciwjądrowe występujące w z.s-m.
Tabela 4. Kryteria diagnostyczne dla zapalenia skórno-mięśniowego oraz zapalenia wielomięśniowego u dorosłych wg Bohan A., Peter J.B. z 1975r.
Tabela 5. Kryteria Tanimoto dla m.z. s-m.
Tabela 6. Kliniczna ocena siły mięśniowej - stopnie siły mięśnia wgskali Lovetta).
Tabela 7. Zmodyfikowana skala oceny siły mięśni stosowana w Manual Muscle Test (MMT 8)
Tabela 8. Ogólny schemat postępowania w doborze leków w m.z.s-m.
