Sprawozdanie z konferencji SMP 2015

Trzecia edycja konferencji naukowo-dydaktycznej „Standardy medyczne w praktyce neonatologicznej i pediatrycznej” odbyła się w dniach 6-7 marca w Warszawie. Podobnie jak w minionych latach konferencję objęli swym patronatem Polskie Towarzystwo Neonatologiczne, Polskie Towarzystwo Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia Dzieci oraz Instytut „Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka”.

W zainicjowanej przez czasopismo „Standardy Medyczne Pediatria” konferencji poświęconej praktyce neonatologicznej i pediatrycznej wzięło udział ponad 400 lekarzy z całej Polski. W trakcie pięciu sesji omawiano wiele ważnych i aktualnych zagadnień, m.in. problem zmniejszającego się odsetka zaszczepionych dzieci, standardy leczenia zakażeń, kwestie żywienia i metabolizmu dzieci, diagnostykę chorób hepatologicznych i nefrologicznych oraz najważniejsze dla każdego pediatry i neonatologa tematy kardiologiczne.

Konferencja rozpoczęła się wykładem wygłoszonym wspólnie przez prof. Annę Dobrzańską i prof. Piotra Sochę poświęconym realizacji standardów w medycynie. Profesorowie podkreślili konieczność tworzenia i uaktualniania wytycznych, większej ich znajomości przez lekarzy oraz potrzebę częstszego stosowania się pacjentów do zaleceń lekarskich. Prof. Dobrzańska omówiła znaczenie ciągłego kształcenia się i poznawania aktualnej wiedzy medycznej, m.in. poprzez zapoznawanie się z najnowszymi rekomendacjami towarzystw naukowych czy zespołów ekspertów. Podczas wykładu Pani Profesor zaznaczyła różnice między standardami w medycynie, będącymi określonymi prawnie normami, a standardami medycznymi, które jako zalecenia nie są bezwzględnie obowiązujące, jednak stanowią niezwykle ważne wskazówki dotyczące odpowiedniego postępowania. Prof. Socha na przykładzie rozpoznawania otyłości przedstawił przełożenie wytycznych na praktykę lekarską. Podkreślił również, że często problemem nie jest brak dostępnych standardów postępowania, lecz niekorzystanie z nich przez lekarzy. W odniesieniu do zagadnienia otyłości – z badań wynika, iż wielu pediatrów i lekarzy rodzinnych w Polsce nie używa siatek centylowych, co prowadzi do nierozpoznawania otyłości. Jednocześnie wielu lekarzy stwierdza, że brakuje im kompetencji w zakresie komunikacji z pacjentem. Wykład zakończył się sugestywnym schematem obrazującym, jak stopniowo zmniejsza się wpływ zaleceń opartych na faktach w wyniku decyzji i możliwości lekarzy i pacjentów.

Ważnym punktem programu było przedstawienie przez prof. Marię Borszewską-Kornacką i prof. Ewę Helwich nowej publikacji pt. „Standardy opieki medycznej nad noworodkiem w Polsce – Zalecenia Polskiego Towarzystwa Neonatologicznego”, której powstanie zostało zainicjowane podczas drugiej edycji konferencji. Zbiór zaleceń stworzonych przez zespoły eksperckie z wiodących polskich ośrodków zajmujących się opieką nad noworodkami powstał w oparciu o najnowsze wytyczne europejskie i światowe oraz systematyczne przeglądy piśmiennictwa. Zarówno publikacja, jak i dyskusja części autorów zaleceń cieszyły się ogromnym zainteresowaniem uczestników spotkania.

Wstęp konferencji zamknął wykład dr. hab. Marcina Matczaka, który przybliżył uczestnikom spotkania prawne aspekty wprowadzenia w Polsce Kodeksu Przejrzystości INFARMY. Od początku bieżącego roku firmy farmaceutyczne zrzeszone w stowarzyszeniu INFARMA zbierają dane dotyczące swojej współpracy z przedstawicielami zawodów medycznych, które następnie zostaną opublikowane w formie raportów na stronach internetowych koncernów. Doktor Matczak podkreślił znaczenie dokładnego zapoznawania się z podpisywanymi umowami oraz stałą możliwość wglądu do przekazywanych danych i wycofania zgody na ich publikację. Obserwując coraz częściej wprowadzane w innych krajach europejskich praktyki mające na celu zwiększenie transparentności współpracy przemysłu farmaceutycznego i środowiska medycznego, w przyszłości można się spodziewać większej liczby podobnych inicjatyw w Polsce lub wprowadzenia prawnej regulacji nakazującej tego typu raportowanie.

W pierwszej sesji, poświęconej infekcjom, jednym z prelegentów była konsultant krajowa ds. pediatrii prof. Teresa Jackowska, która omówiła wątpliwości rodziców dotyczące szczepień oraz przedstawiła metody odpowiedniego informowania osób obawiających się działań niepożądanych szczepionek. Pani Profesor zaprezentowała dane dotyczące coraz częstszych zachorowań na odrę w Stanach Zjednoczonych oraz w Europie, które wynikają ze spadku odsetka osób zaszczepionych przeciwko wirusowi odry. Konsultant krajowa przedstawiła aktualne dane negujące hipotezę o związku tiomersalu z autyzmem, które mogą pozwolić lekarzom na uspokojenie rodziców obawiających się szczepień. Profesor Jackowska zaapelowała również do polityków o większe zaangażowanie w rozwijanie i wspieranie programu szczepień ochronnych obowiązujących w Polsce oraz do lekarzy, by nie wykorzystywali strachu rodziców w celu uniknięcia wykonywania szczepień. Liczba pytań otrzymanych przez Panią Profesor po prezentacji wskazuje na wagę problemu istnienia ruchów antyszczepionkowych oraz na potrzebę dalszego rozpowszechniania aktualnej wiedzy opartej na faktach.

Podczas drugiej i trzeciej sesji konferencji, które dotyczyły żywienia i metabolizmu dzieci, przedstawiono wiele ciekawych i ważnych tematów. Przed rozpoczęciem pierwszych prezentacji zostały wręczone nagrody za najlepsze publikacje w „Standardach Medycznych Pediatria” w 2014 r., przyznane na podstawie wyników ankiety skierowanej do prenumeratorów czasopisma. Za najciekawszą pracę oryginalną nasi czytelnicy uznali „Obraz kliniczny celiakii u dzieci w Polsce” autorstwa Anny Rybak, Piotra Sochy, Anny Stolarczyk i wsp. Z prac poglądowych najwięcej głosów ze względu na dużą przydatność w praktyce otrzymał artykuł „Postępowanie w przewlekłym kaszlu u dzieci” napisany przez Teresę Bielecką, Annę Komorowską-Piotrowską i Jerzego Ziołkowskiego, natomiast za najciekawszy opis przypadku nagrodzona została praca „Guz brzucha u dziecka na przykładzie guza Wilmsa” Patrycji Dyl, Adriana Filipa, Michała Romiszewskiego i Katarzyny Pawelec.

O żywieniu dzieci uprawiających sport mówił dr n. med. Michał Brzeziński. Podkreślił różnicę między aktywnością fizyczną a uprawianiem sportu, które ma na celu poprawę kondycji oraz osiąganie jak najlepszych wyników i niekoniecznie jest związane z korzyściami dla zdrowia. Dr Brzeziński przedstawił aktualne zalecenia dotyczące żywienia i pojenia dzieci uprawiających sport, podkreślając jednak potrzebę większej ilości badań poświęconych omawianemu zagadnieniu. Wśród rekomendacji znalazło się m.in. zalecenie picia wody przed rozpoczęciem, w trakcie oraz po zakończeniu wysiłku fizycznego, niezależnie od pragnienia, a w przypadku aktywności trwającej powyżej 60 min konieczność uzupełnienia wody o cukier oraz elektrolity. Młodzi sportowcy w ramach suplementacji powinni przyjmować wapń, witaminę D oraz żelazo. Słuchaczy bardzo zainteresowała informacja o tzw. naturalnych suplementach, do których należą buraki oraz ostryż (kurkuma), których temat został rozwinięty podczas dyskusji.

Pojawiło się również ciekawe zagadnienie relacji genetyki z dietą, które znalazło się zarówno w wykładzie prof. Przemko Kwinty, jak i w dyskusji między dr. Dariuszem Gruszfeldem a prof. Piotrem Sochą. Profesor Kwinta w wykładzie o wpływie diety na rozwój mózgu dziecka przedstawił obecny stan wiedzy o oddziaływaniu na różne sfery rozwoju takich czynników jak karmienie dziecka piersią, suplementacja jodem, żelazem czy LC PUFA. Ważna jest odpowiednia ilość jodu i żelaza w diecie kobiet w ciąży i dzieci, gdyż zaobserwowano, iż niedobór tych pierwiastków w trakcie życia płodowego lub po urodzeniu wiąże się z osiąganiem gorszych wyników w nauce, późniejszym osiąganiem kamieni milowych rozwoju i z zaburzeniami słuchu lub zachowania. Profesor Kwinta przytoczył również wyniki badania G. Dera opublikowanego w BMJ, które zaprzeczają wcześniejszym doniesieniom, i wskazuje na brak lub istnienie niewielkiego związku między karmieniem piersią a inteligencją dzieci. Obecnie nie ma również jednoznacznych dowodów pozwalających przyjąć lub odrzucić tezę o pozytywnym wpływie suplementacji LC PUFA w czasie ciąży na proces rozwoju poznawczego i na rozwój wzroku. Wątek genetyki został poruszony przez prof. Kwintę w kontekście wyników badania przeprowadzonego przez A. Caspi i wsp., poświęconego wpływowi karmienia naturalnego na IQ dziecka w zależności od różnic genetycznych w zakresie genów oddziałujących na metabolizm kwasów tłuszczowych. Badacze zaobserwowali pozytywny efekt karmienia piersią jedynie u dzieci homozygot lub nosicieli jednego z dwóch wariantów genu FADS2, kodującego enzym biorący udział w metabolizmie LC PUFA.

W dyskusji zamykającej trzecią sesję konferencji dr Gruszfeld podkreślił skalę problemu nadwagi i otyłości w Polsce, prezentując dane świadczące o prawie dwukrotnym wzroście ich występowania u młodzieży w ciągu pierwszej dekady XXI w. Tak znaczący wzrost w krótkim czasie oraz powiększający się problem nadwagi i otyłości w Indiach i w Chinach po przyjęciu zachodniego stylu życia i diety nie dają się wytłumaczyć czynnikami genetycznymi. Profesor Socha zaznaczył duży wpływ diety na rozwój otyłości. Znaczenie mają zbyt duża podaż kalorii w stosunku do zapotrzebowania i nadmierne spożycie cukrów prostych przez niemowlęta i dzieci. Zaobserwowano również związek między karmieniem niemowląt mieszankami wysokobiałkowymi a wyższym BMI w wieku 2 lat. W trakcie dyskusji podkreślono jednak, że nie można nie uwzględniać wpływu genów na masę ciała. Dotychczas udało się zidentyfikować przede wszystkim rzadko występujące mutacje pojedynczych genów, które powodują otyłość, jednak te badania pozwalają lepiej zrozumieć mechanizmy kontrolujące i regulujące łaknienie i metabolizm. Niestety, mimo szeroko zakrojonych badań całego genomu, znaleziono przede wszystkim częste w populacji allele o niewielkim wpływie na masę ciała. Ciekawym zagadnieniem przedstawionym podczas dyskusji było również oddziaływanie diety na genom poprzez mechanizmy epigenetyczne.

Zamykająca pierwszy dzień konferencji sesja była poświęcona zakażeniom, a jak co roku prezentacje dotyczące postępowania w przypadku infekcji były uzupełniane komentarzem mikrobiologa, prof. Katarzyny Dzierżanowskiej-Fangrat. Razem z Panią Profesor, dr Marek Migdał omówił zagadnienie szpitalnego zapalenia płuc. To najczęstsze zakażenie szpitalne w oddziałach intensywnej terapii może sprawiać trudności diagnostyczne, co pokazało m.in. fińskie badanie, w którym po trzech latach od badania radiologicznego dzieci z podejrzeniem zapalenia płuc poproszono tych samych radiologów o ponowną ocenę radiogramów. Rozpoznanie było inne w prawie 25% przypadków. W trakcie prezentacji zostały przedstawione kliniczne kryteria rozpoznania respiratorowego zapalenia płuc oraz czynniki ryzyka zakażeń wywołanych przez wielooporne drobnoustroje. Profesor Dzierżanowska zaprezentowała aktualne dane dotyczące etiologii zapaleń płuc związanych ze służbą zdrowia u pacjentów IP-CZD, omówiła dokładnie diagnostykę mikrobiologiczną i przedstawiła zalecenia IP-CZD z 2014 r. dotyczące antybiotykoterapii empirycznej u pacjentów wymagających sztucznej wentylacji.

Drugiego dnia konferencji jednym z poruszonych tematów była diagnostyka krwinkomoczu i białkomoczu, omówiona przez prof. Sylwestra Prokurata. Zostały podkreślone zasady rozpoznawania krwinkomoczu (stwierdzenie > 5 erytrocytów wpw w trzech ba daniach pobranych w odstępie co najmniej tygodnia), znaczenie różnicowania krwinkomoczu kłębuszkowego od pozakłębuszkowego oraz konieczność rozszerzenia diagnostyki w przypadku dodatniego wyniku testu paskowego na obecność białka w celu określenia charakteru białkomoczu.

Podczas szóstej sesji konferencji prof. Wanda Kawalec omówiła często występujące w ogólnej populacji wady serca oraz badania, które należy wykonywać u dzieci przed zabiegami chirurgicznymi. W części poświęconej drożnemu otworowi owalnemu (ang. Patent Foramen Ovale, PFO) Pani Profesor przedstawiła dane dotyczące występowania tego zjawiska w ogólnej populacji oraz odniosła się do niektórych problemów klinicznych związanych z PFO. Obecność drożnego otworu owalnego jest łączona między innymi z występowaniem udarów paradoksalnych, jednak nie ma obecnie wystarczających argumentów, by definitywnie uznać, że istnieje taki związek. Nie ma również danych dotyczących zależności między występowaniem PFO a udarami niedokrwiennymi mózgu u dzieci. Obecnie jedynym wskazaniem do zamknięcia PFO u dorosłych są nawracające paradoksalne zatory oraz PFO ze współistniejącym tętniakiem przegrody międzyprzedsionkowej. Profesor Kawalec omówiła również zespół zaburzeń dekompresyjnych (ang. decompression illness, DCI), który być może jest związany z PFO. Jednak z powodu braku jednoznacznych wyników badań potwierdzających współwystępowanie PFO i DCI nie należy poszukiwać drożnego otworu owalnego u osób planujących nurkowanie. Diagnostyka w kierunku PFO jest uzasadniona w przypadku wystąpienia zespołu zaburzeń dekompresyjnych, a dalsze decyzje dotyczące postępowania, w razie takiego rozpoznania, powinny być podejmowane przez kardiologa znającego się na nurkowaniu. Pani Profesor podkreśliła, że nurkowanie, również dla osób z przeciekiem wewnątrzsercowym, jest bezpieczne do głębokości 15 m. W trakcie wykładu zostały przedstawione także zalecenia dotyczące badań, jakie należy wykonywać przed zabiegiem w zależności od wyniku oceny ryzyka operacyjnego w skali ASA. Prelegentka przekazała również informacje na temat współwystępowania wad rozwojowych u dzieci w oparciu o dane pochodzące z Kliniki Kardiologii IP-CZD. Zakończeniem tego interesującego wykładu było przedstawienie wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego dotyczących profilaktyki infekcyjnego zapalenia wsierdzia.

Rozpoznawanie nadciśnienia tętniczego i zespołu metabolicznego omówił prof. Mieczysław Litwin. W trakcie wykładu zostały przedstawione różnice między zaleceniami europejskich i amerykańskich towarzystw naukowych a rozporządzeniem Ministra Zdrowia dotyczącym przesiewowego pomiaru ciśnienia tętniczego u dzieci. Zgodnie z wytycznymi opartymi na obserwacjach naukowych, ciśnienie tętnicze powinno być mierzone przez lekarza co najmniej raz do roku u dzieci powyżej 3 r.ż., natomiast pomiary u dzieci młodszych są uzasadnione jedynie w określonych sytuacjach, m.in. w przypadku obciążonego wywiadu okołoporodowego, występowania wad wrodzonych lub przy nawracających zakażeniach układu moczowego. W odróżnieniu od powyższych zaleceń, obowiązujące w Polsce rozporządzenie Ministra Zdrowia zobowiązuje lekarzy do mierzenia ciśnienia przynajmniej raz do roku u wszystkich dzieci powyżej 12 miesiąca życia. Konsekwencją tej sytuacji jest możliwość nieuzasadnionego rozpoznania nadciśnienia tętniczego u małego dziecka, co może prowadzić do długiego i zbędnego procesu diagnostycznego oraz do niepotrzebnego leczenia. W dalszej części wykładu prof. Litwin podkreślił między innymi, że rozpoznawanie zespołu metabolicznego zgodnie z definicją IDF (International Diabetes Federation) stało się obecnie możliwe dzięki opracowaniu norm obwodu talii.

W trakcie ostatniej sesji tegorocznego spotkania prof. Ewa Helwich z Instytutu Matki i Dziecka przedstawiła zagadnienie profilaktyki zakażenia wirusem RS. Ta niezwykle często występująca infekcja niemowląt może mieć szczególnie ciężki przebieg u dzieci urodzonych przedwcześnie oraz w przypadku dysplazji oskrzelowo-płucnej i hemodynamicznie istotnych wrodzonych wad serca. Zapalenie oskrzelików może także opóźniać operację kardiochirurgiczną i zwiększa ryzyko powikłań po zabiegu. W Polsce od 2008 roku realizowany jest program zapobiegania zakażeniom RSV poprzez stosowanie immunizacji paliwizumabem. Od lipca 2013 r. preparat jest refundowany w celu profilaktyki zapalenia oskrzelików u wszystkich dzieci z dysplazją oskrzelowo-płucną oraz u wszystkich urodzonych przed ukończeniem 28 tygodnia ciąży. Jak podkreśliła prof. Helwich, nadal istnieje potrzeba rozszerzenia zakresu refundacji, gdyż paliwizumab jest również wskazany u dzieci urodzonych przed 35 tygodniem ciąży i w wieku poniżej 6 miesięcy w sezonie zakażeń oraz u dzieci z hemodynamicznie istotną wrodzoną wadą serca.

Profesor Mieczysław Litwin zakończył konferencję wykładem, podczas którego omówił znaczenie korzystania z odpowiednich i aktualnych danych dotyczących norm rozwojowych oraz zaprezentował siatki centylowe, stworzone w oparciu o badanie reprezentatywnej próbki populacji polskiej. W projektach OLA i OLAF przebadano ponad 20 tys. dzieci i młodzieży w wieku od 2,5 do 18 lat w ośrodkach POZ i w szkołach oraz opracowano normy ciśnienia tętniczego i normy rozwojowe. Siatki centylowe stworzone w oparciu o dane zebrane w obu projektach i uzupełnione o wartości referencyjne WHO dla dzieci poniżej 3 r.ż. zostały opublikowane w tym roku w formie suplementu do „Standardów Medycznych”.

Tematy poruszone podczas konferencji żywo interesowały słuchaczy, co było szczególnie widoczne w dyskusji, kiedy zadawano wiele ważnych i ciekawych pytań. Prezentacja tylu istotnych i mających praktyczne znaczenie zagadnień przez znamienitych ekspertów z Polski i z zagranicy pozwoliła na uaktualnienie wiedzy i umożliwiła wymianę poglądów wśród uczestników spotkania. Część pytań, na które nie udało się odpowiedzieć w trakcie konferencji, zostanie opublikowana w następnym numerze „Standardów Medycznych Pediatria” wraz z odpowiedziami udzielonymi przez wykładowców.

Redakcja SMP