Edukacja żywieniowa w kontekście suplementacji diety kobiet ciężarnych i karmiących
Słowa kluczowe / Keywords:
Streszczenie:
Zdrowie matki oraz jej sposób żywienia w okresie ciąży wpływa nie tylko na stan zdrowia noworodka, ale jest też ważnym czynnikiem w profilaktyce chorób społecznych w ciągu całego późniejszego życia człowieka. Za podstawowe źródło witamin i minerałów powinna służyć odpowiednio zbilansowana dieta. W przypadku występowania niedoborów składników odżywczych i niemożności pokrycia ich w ramach codziennej diety koniecznym jest stosowanie jej odpowiedniej suplementacji. Edukacja żywieniowa w zakresie suplementacji diety w okresie ciąży i laktacji podejmowana jest przez położne i lekarzy ginekologów, a także przez dietetyków i mass media. Efektywna realizacja tej edukacji, zarówno w okresie przedkoncepcyjnym, jak i w okresie ciąży czy laktacji wpływa bezpośrednio na wzrost świadomości i pozytywną zmianę zachowań edukowanych, a to z kolei przekłada się na obniżenie ryzyka wystąpienia negatywnych skutków niedoborów składników odżywczych u płodu i noworodka.Abstract:
NoneTreść:
Wstęp
Corocznie ponad 20 milionów dzieci na świecie rodzi się z niską masą urodzeniową, a około 3,6 miliona umiera w okresie noworodkowym. Ponad jedną trzecią zgonów dzieci przypisuje się aspektom związanym z wyżywieniem zarówno samych dzieci, jak i ich matek [1]. W Polsce w roku 2011 zmarło 1836 dzieci przed ukończeniem pierwszego roku życia, w tym 1258 noworodków i 578 niemowląt. Współczynnik umieralności niemowląt w roku 2010 wyniósł 5,0, w związku z czym Polska nadal pozostaje w grupie krajów europejskich o najwyższych wartościach tego miernika zdrowia [2]. Zgodnie z celem operacyjnym 7 Narodowego Programu Zdrowia na lata 2007-2015 należy dołożyć wszelkich starań do poprawy opieki zdrowotnej nad matką, noworodkiem i małym dzieckiem. Celem nadrzędnym tej opieki jest podjęcie wszelkich działań dla zapewnienia prawidłowego przebiegu ciąży oraz wczesna identyfikacja czynników ryzyka wystąpienia zaburzeń zdrowia zarówno matki, jak i noworodka. Wśród realizowanych zadań wymienia się kształtowanie prozdrowotnych postaw i przeciwdziałanie antyzdrowotnym zachowaniom przyszłych rodziców w okresie przedkoncepcyjnym, w czasie ciąży i opieki nad niemowlęciem i małym dzieckiem [3].
Zdrowie matki oraz jej sposób żywienia w okresie ciąży wpływa nie tylko na stan zdrowia noworodka, ale jest też ważnym czynnikiem w profilaktyce chorób społecznych w ciągu całego późniejszego życia człowieka. W związku z powyższym kompleksowa opieka profilaktyczna nad kobietą ciężarną powinna uwzględniać obok profesjonalnej opieki medycznej podejmowanie działań z zakresu edukacji zdrowotnej, w tym szczególnie istotnej edukacji żywieniowej. Wzrost zapotrzebowania na energię i większość składników odżywczych w okresie ciąży generuje potrzebę uświadamiania kobietom konieczności wprowadzania zmian w sposobie odżywiania, zarówno w kontekście ilościowym, jak i jakościowym. Za podstawowe źródło witamin i minerałów powinna służyć odpowiednio zbilansowana dieta.
W przypadku występowania niedoborów składników odżywczych i niemożności pokrycia ich w ramach codziennej diety koniecznym jest stosowanie jej odpowiedniej suplementacji. Suplementacja ta musi być indywidualnie dostosowana do stanu zdrowia kobiety i jej sposobu odżywiania się oraz musi być nadzorowana przez lekarza specjalistę lub dietetyka. Za suplement diety uważa się każdy środek spożywczy, którego celem jest uzupełnienie normalnej diety, będący skoncentrowanym źródłem witamin lub składników mineralnych bądź innych substancji wykazujących efekt odżywczy lub inny fizjologiczny, pojedynczych lub złożonych, wprowadzony do obrotu w formie umożliwiającej dawkowanie, w postaci: kapsułek, tabletek, drażetek i w innych podobnych postaciach: saszetek z proszkiem, ampułek z płynem, butelek z kroplomierzem itd. [4]. W Polsce kwestie prawne dotyczące suplementów diety są regulowane Ustawą o bezpieczeństwie żywności i żywienia wraz z odpowiednimi rozporządzeniami Ministra Zdrowia [4-7].
Organizacja edukacji żywieniowej kierowanej do kobiet ciężarnych i karmiących
Edukacja żywieniowa realizowana przez pracowników zakładów opieki zdrowotnej jest częścią edukacji pacjenta, definiowanej jako „ukierunkowana na osoby korzystające z opieki zdrowotnej edukacja zdrowotna, która dotyczy uwarunkowań zdrowotnych, uczy zachowań związanych z chorobą, może i powinna uczyć sposobów utrzymania zdrowia” [8]. W odniesieniu do kobiet ciężarnych i karmiących edukacja ta powinna być podejmowana przez położne oraz lekarzy ginekologów. Wśród przeszkód stojących na drodze do efektywnej realizacji procesu edukacyjnego w tym zakresie wymienić można krótki średni czas trwania wizyty lekarskiej oraz brak finansowania świadczeń z zakresu promocji zdrowia przez Narodowy Fundusz Zdrowia [9]. Pomimo wyżej wymienionych trudności lekarze traktowani jako najbardziej kompetentne źródło informacji o zdrowiu i chorobie powinni dokładać wszelkich starań do edukowania pacjentek ciężarnych i karmiących w zakresie stosowania zbilansowanej diety. Sposób rozumienia i realizowania przez personel medyczny działań z obszaru edukacji zdrowotnej pacjentów oraz postrzeganie własnej w tym roli ma istotny wpływ na jakość i skuteczność działań podejmowanych w tej dziedzinie, ich upowszechnienie i odbiór [10].
Głównym celem edukacji żywieniowej u kobiet wymagających uzupełniania diety jest wywołanie pozytywnych zmian zachowań w postaci rozpoczęcia przyjmowania odpowiednich środków. Każdorazowo należy upewnić się, że suplementacja jest konieczna i odstąpić od niej w przypadku możliwości pokrycia niedoborów w ramach zmiany sposobu odżywiania. Zalecenie to nie dotyczy suplementacji kwasem foliowym, która rekomendowana jest dla całej populacji kobiet zarówno w okresie ciąży, jak i okresie przedkoncepcyjnym [11].
Szczególną rolę w prowadzeniu edukacji żywieniowej ciężarnych i kobiet karmiących z przyczyn oczywistych posiadają specjaliści z zakresu dietetyki. Obecnie największą przeszkodą w korzystaniu z tego rodzaju edukacji przez kobiety wydają się kwestie dostępności, ponieważ dietetycy bardzo rzadko udzielają bezpłatnych porad w zakładach opieki zdrowotnej, czy innych instytucjach. Na drodze do skorzystania z prywatnej porady dietetyka nierzadko stoją względy finansowe. Niezależnie od powyższych trudności korzystanie z porad specjalistów z zakresu żywienia powinno być rekomendowane przez personel medyczny i odbywać się na zasadzie ich wzajemnej współpracy.
Istotnym źródłem pozainstytucjonalnej edukacji zdrowotnej we współczesnym świecie są szeroko rozumiane mass media, w tym szczególnie telewizja i Internet. Oddziaływanie tego typu środków przekazu zwiększa niewątpliwie dostępność do różnorodnych informacji o zdrowiu i chorobie, lecz ma ograniczone możliwości w prowadzeniu efektywnej edukacji zdrowotnej. Wśród najważniejszych przeszkód wymienia się jednostronną komunikację między nadawcą a odbiorcą oraz brak możliwości trwałej zmiany zachowań. W przypadku edukacji żywieniowej ciężarnych, w tym dotyczącej suplementacji szczególnie popularnym polem poszukiwania informacji przez kobiety jest Internet (strony internetowe, fora dyskusyjne, blogi). W związku z powyższym celem instytucjonalnej edukacji żywieniowej realizowanej przez specjalistę jest uświadamianie kobiet o konieczności krytycznej oceny komunikatów medialnych i wiarygodności źródeł [12]. Mass media stwarzają także pozytywne możliwości w zakresie edukacji żywieniowej kobiet w okresie ciąży i laktacji, wiążące się głównie z możliwością realizacji marketingowych kampanii społecznych. Celem tych kampanii jest wywołanie pożądanych zmian w obszarze zdrowia i jego ochrony. Wydaje się, że skuteczność prowadzenia tego typu działań wymaga między innymi współpracy realizatorów ze specjalistami – w tym przypadku ginekologami lub dietetykami [13].
Zalecenia suplementacji dla kobiet ciężarnych i karmiących
Zgodnie ze stanowiskiem Zespołu Ekspertów Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego całej populacji kobiet ciężarnych zaleca się suplementację kwasu foliowego, kwasu dokozaheksaenowego (DHA) oraz jodu. Ponadto w przypadku występowania niedoborów niemożliwych do uzupełnienia poprzez zmianę sposobu żywienia, zaleca się suplementację takich składników odżywczych, jak żelazo, witamina D3, magnez, wapń, witamina A oraz witamina E [14].
Wady cewy nerwowej, powstałe na skutek niedoboru kwasu foliowego są najbardziej znanym powikłaniem wynikającym z niedoborów substancji odżywczych w czasie ciąży. Prawidłowy rozwój cewy nerwowej, wymagający obecności biologicznie aktywnych form folianów rozpoczyna się już w pierwszym miesiącu trwania ciąży. W związku z powyższym szczególnie istotne jest prowadzenie edukacji żywieniowej w zakresie suplementacji kwasem foliowym nie tylko kobiet ciężarnych, ale wszystkich w okresie koncepcyjnym [15]. Głównymi źródłami kwasu foliowego w żywności są warzywa liściaste, pomidory, fasola oraz pomarańcze. W przypadku kobiet ciężarnych suplementacja jest zalecana w odniesieniu do całej populacji ze względu na lepszą przyswajalność syntetycznego kwasu foliowego w porównaniu do formy naturalnej [16]. Rekomendowana dawka dobowa kwasu foliowego dla kobiet w okresie przed koncepcją (co najmniej 6 tygodni) oraz w I i II trymestrze ciąży wynosi 40mg. Wyższą dawkę stosuje się u kobiet otyłych, a także cierpiących z powodu niedokrwistości megaloblastycznej oraz hiperhomocysteinemii [14]. Kobiety, które urodziły już dziecko z wadą cewy nerwowej kwalifikuje się do grupy ryzyka i zaleca się suplementację w ilości 4g kwasu foliowego dziennie [15].
Kwas dokozaheksaenowy (DHA) jest długołańcuchowym wielonienasyconym kwasem tłuszczowym, należącym do rodziny kwasów omega-3. Podstawowym źródłem żywieniowym tego kwasu są ryby morskie, owoce morza oraz olej rybi (np. tran). W warunkach polskich wykazuje się istotne zagrożenie niedoborami kwasów omega-3 w związku z niedostatecznym spożyciem ryb oraz ograniczonym dostępem do ryb morskich odpowiedniej jakości [17]. Występowanie ww. niedoborów zwiększa ryzyko porodu przedwczesnego, niekorzystnie wpływa na rozwój umysłowy, a także rozwój funkcji motorycznych i poznawczych u dzieci. Stosowanie suplementacji zmniejsza ryzyko wystąpienia cukrzycy typu I, choroby nadciśnieniowej w wieku dorosłym, chorób alergicznych, a także korzystnie wpływa na wewnątrzmaciczne odżywienie płodu oraz ostrość widzenia u dzieci [14]. Szczególnie istotny wpływ suplementacji DHA odnotowano w III trymestrze ciąży, co jest związane ze wzrostem masy tkanki nerwowej ośrodkowego układu nerwowego. Kobiety ciężarne i karmiące powinny spożywać co najmniej 200mg DHA dziennie. W obliczu wyników badań klinicznych, nie stwierdzających występowania niepożądanych skutków spożycia dobowego wielkości 1g oraz licznych pozytywnych skutków działania kwasów omega-3, uzasadnionym wydaje się zalecanie kobietom podaży 400-600mg DHA na dobę [18]. Zapotrzebowanie organizmu na kwasy omega-3 pokrywa spożywanie 1-2 porcji tłustych ryb morskich w tygodniu, jednak w związku z ograniczonym dostępem do ryb z akwenów naturalnych na polskim rynku kobietom ciężarnym i karmiącym zaleca się ograniczenie do spożywania 1 porcji ryb atlantyckich tygodniowo oraz stosowanie suplementacji DHA. Nie zaleca się spożywania ryb ze zbiorników hodowlanych w związku z wysokim ryzykiem zanieczyszczenia metalami ciężkimi, dioksynami oraz polichlorowanymi bifenylami (PCB) [17].
Ciężkie niedobory jodu w okresie ciąży mogą wiązać się z większym ryzykiem porodów martwych płodów, poronień i występowania wad wrodzonych, w tym kretynizmu. Głównymi źródłami jodu są ryby i owoce morza [19]. Suplementacja jest zalecana całej populacji kobiet ciężarnych i karmiących, a dawka zalecana to 150µg. Zapotrzebowanie dzienne określane jest na poziomie 250µg, w związku z czym pozostała część powinna być zapewniona dzięki spożyciu jodowanej soli kuchennej lub wody jodowanej. Ponadto już w okresie przedkoncepcyjnym można rozważać suplementację jodu w dawce 50µg na dobę [14].
Suplementację preparatami zawierającymi żelazo stosuje się u kobiet z niedokrwistością (Hb<11mg/dl) lub z ryzykiem wystąpienia niedokrwistości (dieta wegetariańska, zaburzenia wchłaniania). Suplementacja w okresie karmienia zmniejsza ryzyko wystąpienia niedokrwistości u dziecka. Zalecane dawki dobowe dla kobiet w okresie ciąży i laktacji to odpowiednio 26-27mg oraz 20mg [14]. Wchłanianie żelaza zwiększa się w obecności witaminy C, dlatego też korzystne wydaje się stosowanie suplementów wieloskładnikowych, zawierających oba wymienione składniki odżywcze [20]. W celu zapobieżenia występowaniu niedoborów w ogólnej populacji ciężarnych i karmiących zaleca się spożywanie produktów, będących źródłem żelaza hemowego (czerwone mięso, ryby, drób, żółtka jaj) o wyższej biodostępności w porównaniu do żelaza niehemowego (produkty roślinne) [21].
Głównym źródłem pokrycia zapotrzebowania organizmu ludzkiego na witaminę D jest jej synteza skórna pod wpływem promieniowania UVB. Synteza ta jest wysoce efektywna w okresie od kwietnia do września pod warunkiem odpowiedniej ekspozycji na promienie słoneczne (co najmniej 15 minut dziennie, odsłonięte przedramiona i częściowo nogi, nie stosowanie kremów w filtrem przeciwsłonecznym). Wśród źródeł żywieniowych dominuje tran oraz ryby (węgorz, łosoś, śledź). Niedobór witaminy D w okresie ciąży prowadzi do zahamowania wzrostu płodu, rozwoju wrodzonej krzywicy i osteopenii, zmniejszenia wewnątrzmacicznego wzrostu kości, a także hipoplazji zębów i szkliwa. Suplementacja zalecana jest kobietom ciężarnym i karmiącym w okresie ograniczonej możliwości ekspozycji na światło słoneczne (październik-marzec) oraz z przypadkach konieczności długotrwałego przebywania w pomieszczeniach zamkniętych (np. długotrwała hospitalizacja) [22]. Dawka dobowa w suplementacji kobiet w okresie ciąży i karmienia z niedoborami witaminy D3 w diecie i ograniczoną syntezą wynosi 800-1000µg [14].
Suplementacja magnezu oraz wapnia w okresie ciąży i laktacji jest zalecana w przypadku stanów niedoboru wymienionych składników mineralnych. Niedobór magnezu generuje występowanie zaburzeń przewodnictwa nerwowo-mięśniowego, zwiększenie kurczliwości mięśni oraz wzrost ryzyka wystąpienia nadciśnienia. W przypadku wapnia niedostateczna podaż może skutkować rozwojem osteopenii i osteoporozy. Dzienne zapotrzebowanie na wapń kobiet ciężarnych i karmiących wynosi ok. 1200mg, podczas gdy dla magnezu jest to 320-350mg. Niemożność pokrycia wymienionych wskaźników zapotrzebowania w ramach diety wymaga suplementacji [14].
Również w przypadku witaminy A i E suplementacja zalecana jest jedynie w przypadku występowania niedoborów, których nie można pokryć w ramach zmiany sposobu żywienia. Witamina A w dużej mierze wpływa na jakość widzenia, a także na rozwój kości, zębów i paznokci. Dzienne zapotrzebowanie kształtuje się na poziomie 1mg, a niedobory są rzadkie w związku z dużym rozpowszechnieniem tego składnika odżywczego w żywności (owoce, warzywa). Rutynowej suplementacji nie zaleca się również w związku z istotnym szkodliwym wpływem nadmiaru podaży witaminy A. Witamina E z kolei spełnia rolę przeciwutleniacza m.in. w stosunku do witaminy A, lipidów i wielonienasyconych kwasów tłuszczowych. Zmniejsza ryzyko wystąpienia choroby miażdżycowej oraz chorób nowotworowych. Dzienne zapotrzebowanie na witaminę E wynosi 15-19mg, a głównymi źródłami są oleje roślinne, masło, czy jaja [14, 19].
Według Zespołu Ekspertów Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego dla obniżenia ryzyka niskiej masy urodzeniowej korzystne jest stosowanie dobrze zbilansowanych preparatów witaminowo-mineralnych w porównaniu do stosowania jedynie preparatów kwasu foliowego i żelaza [14]. Od kilku lat przedmiotem badań naukowców na całym świecie jest wpływ stosowania preparatów wielomikroelementowych na stan zdrowotny noworodka. Znamienita większość badań potwierdza korzystne oddziaływanie tego rodzaju suplementacji w zakresie redukcji ryzyka wystąpienia niskiej masy urodzeniowej oraz w niektórych przypadkach hipotrofii wewnątrzmacicznej. Obecnie prowadzi się badania pod kątem ustalenia odpowiednich kombinacji mikroelementów oraz dawek dobowych, które powinny być zalecane kobietom ciężarnym [1].
Podsumowanie
Podsumowując należy podkreślić, że źródłem pokrycia zwiększonego zapotrzebowania na witaminy i składniki mineralne kobiety ciężarnej i karmiącej powinna być przede wszystkim zbilansowana dieta. Suplementację preparatami jedno- lub wieloskładnikowymi należy włączyć jedynie w przypadku niemożności pokrycia niedoborów poprzez zmianę sposobu żywienia. Wyjątkiem jest tutaj zalecana w odniesieniu do całej populacji kobiet w okresie przedkoncepcyjnym oraz w okresie ciąży suplementacja kwasem foliowym, suplementacja DHA kierowana do całej populacji kobiet ciężarnych i karmiących, a także suplementacja jodem rekomendowana dla całej populacji kobiet we wszystkich wyżej wymienionych okresach. W każdym przypadku uzupełnianie niedoborów suplementami diety powinno być indywidualnie dostosowane do pacjentki i zalecane w oparciu o ocenę nawyków żywieniowych oraz przynależności do grupy ryzyka. Efektywnie realizowana edukacja żywieniowa w zakresie suplementacji diety, zarówno w okresie przedkoncepcyjnym, jak i w okresie ciąży czy laktacji wpływa bezpośrednio na wzrost świadomości i pozytywną zmianę zachowań edukowanych, a to z kolei przekłada się na obniżenie ryzyka wystąpienia negatywnych skutków niedoborów składników odżywczych u płodu i noworodka.
Literatura:
1. Zerfu T.A., Ayele H.T., Micronutrients and pregnancy, effect of supplementation on pregnancy and pregnancy outcomes: a systematic review, Nutr J. 2013 Jan 31;12:20.
2. Rocznik demograficzny 2012, Główny Urząd Statystyczny Warszawa, http://www.stat.gov.pl/ (dostęp: 20.06.2013)
3. Narodowy Program Zdrowia na lata 2007-2015, Załącznik do Uchwały Nr 90/2007 Rady Ministrów z dnia 15 maja 2007r., http://www.mz.gov.pl/ (dostęp: 20.06.2013)
4. Ustawa z dnia 25 sierpnia 2006 r. o Bezpieczeństwie Żywności i Żywienia (Dz. U. Nr 171, poz. 1225)
5. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 9 października 2007 r. w sprawie składu oraz oznakowania suplementów diety (Dz. U. Nr 196, poz. 1425).
6. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 17 października 2007 r. w sprawie środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego (Dz. U. Nr 180, poz. 1214).
7. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 18 września 2008r. w sprawie dozwolonych substancji dodatkowych z dnia 4 września 2008r (Dz. U. Nr 177, poz. 1094).
8. D. Cianciara, Zarys współczesnej promocji zdrowia, wyd. PZWL, Warszawa 2010, s.107-110.
9. L. Sierpińska, Organizacja ośrodka promocji zdrowia, pozyskiwanie funduszy na promocję zdrowia i tworzenie koalicji na rzecz zdrowia z pozycji zakładu opieki zdrowotnej promującego zdrowie, W: Zrozumieć promocję zdrowia, Przewodnik do zajęć, red. M. Charzyńska-Gula, wyd. Makmed, Lublin 2010, s.41.
10. K. Szczerbińska, Organizacja edukacji zdrowotnej pacjentów, W: Zdrowie Publiczne, red. A. Czupryna, Uniwersyteckie Wydawnictwo Medyczne Vesalius, Kraków 2001, s.249.
11. Weker H., Więch M., Suplementacja w żywieniu kobiet w okresie ciąży i laktacji – aktualne spojrzenie, Standardy Medyczne Pediatria 2010; 7: 569-578.
12. Woynarowska B., Edukacja zdrowotna, wyd. PWN, Warszawa 2010, s. 205-207.
13. Rudawska I., Marketingowe kampanie społeczne o tematyce zdrowotnej, Zeszyty Naukowe, Uniwersytet Ekonomiczny w Poznaniu 2010; 135: 368-377.
14. Stanowisko Zespołu Ekspertów Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego w zakresie suplementacji witamin i mikroelementów podczas ciąży, Ginekol. Pol. 2011, 82: 550-553.
15. Dębski R., Wady cewy nerwowej, Jaką formę folianów wybrać?, Ginekol. Dypl. 2010: 12 wyd. spec. październik s.3-10, il. - Sympozjum naukowo-szkoleniowe pt. Suplementacja w okresie okołokoncepcyjnym, Kraków 03.09. 2010.
16. Jabłoński E. Wilczyński J., Suplementacja witamin i składników mineralnych dla kobiet w ciąży, cz. I, Świat Medycyny i Farmacji 2005, (1/2): 57-60.
17. Stanowisko Grupy Ekspertów w sprawie suplementacji kwasu dekozaheksaenowego i innych kwasów tłuszczowych omega-3 w populacji kobiet ciężarnych, karmiących piersią oraz niemowląt i dzieci do lat 3, Pediatr. Pol. 2010, 85(6): 597-603.
18. Książyk J., Wpływ kwasu dekozaheksaenowego (DHA) na rozwój płodu i przebieg ciąży, Ginekol. Dypl. 2010: 12 wyd. spec. październik s.3-10, il. - Sympozjum naukowo-szkoleniowe pt. Suplementacja w okresie okołokoncepcyjnym, Kraków 03.09. 2010.
19. Raczyński P., Kubik P., Niemiec T., Zalecenia dotyczące suplementacji diety u kobiet w ciąży i w czasie karmienia piersią Ginekol. Prakt. 2006: 14 (4) s.2-7.
20. Danko M., Banaś E., Książyk J., Suplementowanie żywienia noworodków i diety kobiet ciężarnych, Klin. Pediatr. 2007: 15 (1) s.43-47.
21. Weker H., Więch M., Suplementacja w żywieniu kobiet w okresie ciąży i laktacji - aktualne spojrzenie, Stand. Med. Pediatr. 2010: 7 (4) s.569-578.
22. Czech-Kowalska J., Suplementacja witaminy D3 w świetle najnowszych zaleceń, Ginekol. Dypl. 2010: 12 wyd. spec. październik s.3-10, il. - Sympozjum naukowo-szkoleniowe pt. Suplementacja w okresie okołokoncepcyjnym, Kraków 03.09. 2010.
