Postępowanie z noworodkiem przy podejrzeniu/potwierdzeniu zakażenia SARS-CoV-2 u matki oraz z rozpoznaniem zakażenia SARS-CoV-2

Zalecenia Polskiego Towarzystwa Neonatologicznego oraz Krajowego Nadzoru w Dziedzinie Neonatologii

Uaktualnienie wersji postępowania z 31 października 2020 na podstawie:

1. Głosów w dyskusji prowadzonej on-line z członkami Zarządu PTN.
2. Zaleceń Amerykańskiej Akademii Pediatrii.
3. Zaleceń Union of European Neonatal & Perinatal Societes.
4.  Publikacji dotyczącej częstości transmisji wertykalnej COVID-19 na podstawie meta-analizy (Kotlyar M et al.; AJOG;2020).

Wiadomości ogólne

1. B-type coronavirus – SARS-CoV-2
2. Genetyczne różnice w stosunku do innych typów wirusa SARS – coronavirus oraz MERS-coronavirus
3. Główna droga transmisji – kropelkowa z układu oddechowego
4. Najmłodszy pacjent – pierwsze godziny życia – wymaz z nosogardzieli -rt PCR dodatni
5. Opisano 2-3% przypadków izolacji SARS-CoV-2 z płynu owodniowego, łożyska i z krwi noworodka w ciąży zakażonej SARS-CoV-2
6. Nieznane ale istniejące ryzyko przeniesienia zakażenia od matki COVID-19 dodatniej przy karmieniu piersią od urodzenia  
7. Okres inkubacji 
   • najkrótszy – 1 dzień
   • najdłuższy 10 -14 dni
8. Stopień nasilenia objawów klinicznych
   • Postać bezobjawowa
   • Postać łagodna
   • Postać ciężka – wyjątkowo rzadko opisywana

Uwagi ogólne

a. Miejsce porodu - wydzielona sala operacyjna czy sala porodowa

b. Przy dobrym stanie klinicznym dziecka - należy wykorzystać możliwość opóźnionego odpępniania niezależnie od potwierdzenia infekcji COVID-19 u matki

c. Wyposażenie zespołu lekarsko-pielęgniarskiego:

•  „Protective suit”, nakrycie głowy, gogle, rękawiczki, maski NPP-2 NPP-3.

d. Zaleca się aby noworodki zarówno podejrzane a zwłaszcza potwierdzone umieszczać w inkubatorach

e. Przy wejściu i wyjściu z oddziału w którym przebywają noworodki „podejrzane/potwierdzone obowiązuje protokół postępowania

f. Noworodki urodzone przez matki zakażone SARS-CoV-2 należy bezpośrednio po urodzeniu wykąpać aby usunąć z ich skóry znajdującego się tam potencjalnie wirusa.

Postępowanie bezpośrednio po urodzeniu u noworodka matki z rozpoznaniem COVID-19

Postępowanie uzależniamy od:

1. Stanu zdrowia matki - ewentualna konieczność transportu

2. Decyzji matki – podjętej po udzieleniu informacji o korzyściach i zagrożeniach wynikających zarówno z zachowania kontaktu „skóra do skóry” i stałego przebywania z dzieckiem – co teoretycznie niesie ze sobą możliwość zakażenia noworodka nawet jeżeli stosuje się środki prewencyjne (maska, higiena rąk i piersi – zalecana forma rooming-inn) lub separacji w oddzielnym pomieszczeniu z zachowaniem laktacji, co utrudnia powstanie, ważnych dla dalszego rozwoju, wzajemnych relacji pomiędzy matką a dzieckiem bezpośrednio po urodzeniu

Uwaga: decyzja podjęta przed porodem - sygnowana podpisem matki.

3. Stanu zdrowia noworodka – konieczność leczenia w oddziale Intensywnej terapii noworodka

4. Rodzaju oddziałów i wynikających z tego możliwości kadrowych oraz dostępności środków ochrony osobistej

1. w oddziałach jednoimiennych w których odbywają się wyłącznie porody matek z podejrzeniem lub zakażonych SARS-CoV-2 w miarę możliwości starać się zachować kontakt dziecka z matką po porodzie i preferować karmienie piersią (ew. wyłączenia patrz punkt 1 i 2)   
2. w oddziałach o najwyższym stopniu referencyjnym, zabezpieczających równocześnie w regionie opiekę położniczą i neonatologiczną dla najtrudniejszych przypadków, decyzja o postępowaniu z noworodkiem i matką po urodzeniu, uzależniona będzie od stanu kadrowego, obłożenia oddziałów i podejmowana przez ordynatora oddziału w zależności od aktualnej sytuacji ośrodka, tak aby nie spowodować ograniczenia jego funkcjonowania z powodu konieczności zastosowania przymusowej kwarantanny personelu.     

Noworodek matki z rozpoznaniem COVID-19, u którego potwierdzono zakażenie SARS-CoV-2 

1. Jeżeli u noworodka potwierdzono rozpoznanie infekcji SARS-CoV-2 – pozostaje on pod opieką matki i jest karmiony pokarmem naturalnym z piersi: możliwe ale nieudowodnione korzystne działanie przeciwciał znajdujących się w pokarmie, równocześnie należy podkreślić, że uwalniana w mózgu w czasie karmienia piersią oksytocyna, korzystnie wpływa na stan psychiczny matki zmniejszając stres i niepokój. Przeciwskazaniem do takiego postępowania może być jedynie stan kliniczny matki lub dziecka.
2. Wypis matki razem z dzieckiem należy realizować możliwie szybko i uzależniać jedynie od stanu klinicznego pacjentów.

Kiedy podejrzewamy u noworodka infekcję SARS-CoV-2?

1. U matki infekcja COVID-19 w okresie od 14 dnia przed urodzeniem dziecka do 28 dnia po urodzeniu.
2. Noworodek bezpośrednio narażony na ekspozycję SARS-CoV-2 (rodzina, personel lekarsko-pielęgniarski, odwiedzający).
3. W powyższych sytuacjach podejrzewamy zakażenie niezależnie od występowania objawów.

Objawy kliniczne zakażenia COVID-19 u noworodka

1. Nie są specyficzne - zwłaszcza u wcześniaków.

Uwaga: infekcja Covid-19 u ciężarnych nie zwiększa ryzyka wcześniactwa

2. Konieczność monitorowania:

1. objawów ze strony układu sercowo-naczyniowego:
   • tachykardia 
2. objawów niewydolności oddechowej
   • Tachypnoe, stękanie (grunting), gra skrzydełek nosowych, bezdechy, zwiększona praca oddechowa, kaszel
3. objawów żołądkowo-jelitowych
   • Niechęć do jedzenia spowodowana zaburzeniami węchu i smaku, czasem wymioty, biegunka, wzdęcie brzucha – nie są charakterystyczne

Badania wykonywane u noworodka z objawami klinicznymi „podejrzanego”/zakażonego

1. Wynik testu RT-PCR jest podstawą postawienia diagnozy - jednakże w przypadku braku możliwości wykonania tego testu lub gdy konieczność oczekiwania na jego wynik przekracza czas jednej doby dopuszcza się wykonanie testów antygenowych
2.  Rtg lub usg płuc, biomarkery serca - troponina, rtg brzucha, enzymy wątrobowe, badanie echokardiograficzne
3. Testy wykluczające inne infekcje wirusowe: grypa, RSV oraz infekcje bakteryjne - przy ujemnych testach na wirusa SARS-CVoV-2

Inne badania laboratoryjne wykonane u noworodka z objawami klinicznymi - podejrzanego/ zakażonego

1. Morfologia:

• Prawidłowa/zmniejszona liczba leukocytów lub zmniejszona liczba limfocytów
• Łagodna trombocytopenia

2. Podwyższone stężenie kinazy kreatyninowej

3. Podwyższone stężenie ALAT ASPAT, fosfatazy alkalicznej, LDH

4. Markery stanu zapalnego – CRP, IL-6

5. Przeciwciała IgM – wskaźnik jedynie sugerujący infekcję wrodzoną - nie daje pewności diagnozy infekcji wrodzonej - przerwanie  bariery łożyskowej, odklejenie łożyska – przedostanie się matczynych IgM do krążenia dziecka, ale także słaba odpowiedź immunologiczna płodu

Gdzie możemy badać obecność SARS-CoV-2?

Wydzielina górnych dróg oddechowych: jeden wymaz z nosogardzieli lub oddzielne wymazy z gardła i z nosa

Uwaga! pobierając wymaz najpierw wymazujemy gardło a następnie nos!

• Wymazy z dolnych dróg oddechowych: badanie aspiratu z tchawicy lub lavage oskrzelowo-pęcherzykowy: bardziej czułe badanie; jednak brak informacji o rutynowym wykonywaniu tych badań w diagnostyce zakażenia
• Krew - zależnie od dostępności metody – wykrywamy wirusa; ocena stężenia IgM i IgG we krwi - wymagają dalszych badań aby można było je wykorzystać do diagnostyki zakażenia
• Stolec - brak danych o wykorzystywaniu metody w diagnostyce zakażenia; w pojedynczych próbkach stolca wykryto obecność SARS-CoV-2 u osób dorosłych zakażonych

Badanie rtg lub ultrasonograficzne płuc i przewodu pokarmowego

1. Obraz pneumonii - obraz ARDS
2. Obraz charakterystyczny dla niedrożności

Rozpoznanie u noworodka zakażenia SARS-CoV-2

1. Aktualnie rozpoznajemy zakażenie SARS-CoV-2 u noworodka na podstawie wymazu pobranego z nosogardzieli badanego testem RT-PCR (real-time fluorescence polymerase chain reaction) wykazującego obecność kwasu nukleinowego wirusa - niezależnie od występowania objawów klinicznych u noworodka
2. W przypadku braku możliwości wykonania testu PCR lub gdy konieczność oczekiwania na jego wynik przekracza czas jednej doby dopuszcza się wykonanie testów antygenowych

Uwagi dotyczące leczenia

1. Aktualnie brak możliwości leczenia przyczynowego!
2. Należy unikać antybiotykoterapii o szerokim spektrum (chyba że jest potwierdzona infekcja wtórna bakteryjna)
3. Nie ma sensu stosować sterydów: różne opinie dotyczące podaży gammaglobuliny; istnieje hipotetyczne wskazanie do zastosowania pentoksyfiliny, nie potwierdzone badaniem klinicznym (potwierdzone działanie przeciwzapalne, antyagregacyjne na płytki krwi oraz ochronne na śródbłonek – brak efektów ubocznych stosowania u noworodków nawet skrajnie niedojrzałych)

Kryteria wypisu dziecka zależne od objawów infekcji

Infekcja bezobjawowa: uzyskanie negatywnego wyniku wymazu na obecność SARS-CoV-2 lub zalecany okres 10 dni obserwacji przy braku objawów zakażenia (w szczególnie trudnej sytuacji braku miejsc – i przy tej postaci infekcji można skrócić czas obserwacji do 3 - 5 dni).

Infekcja o łagodnych objawach: objawy ustąpiły, temperatura prawidłowa przez co najmniej 3 dni oraz uzyskanie negatywnego wyniku wymazu na obecność SARS-CoV-2 lub okres 10 dni (zalecany) obserwacji przy braku objawów zakażenia.

Infekcja o ciężkim przebiegu klinicznym: objawy płucne (w tym rtg zmiany zapalne) ustąpiły, temperatura prawidłowa przez co najmniej 3 dni oraz uzyskanie negatywnego wyniku wymazu na obecność SARS-CoV-2 lub zalecany okres 10 dni obserwacji przy braku objawów zakażenia.

Uwagi ogólne

W której dobie po urodzeniu należy pobierać badanie na obecność wirusa?

Matka COVID dodatnia:

• Pobrać wymaz w miarę szybko aby wykluczyć możliwość zakażenia dziecka po urodzeniu i odnieść się do istnienia ewentualnej transmisji wertykalnej w ciąży
• Przy pojawieniu się objawów klinicznych i wcześniejszym ujemnym wyniku PCR ponownie wykonujemy badanie wymazu metodą PCR a także wykluczamy możliwość zakażenia innymi wirusami (RSV, wirus grypy itp.)

Matka podejrzana o infekcję COVID (kontakt z chorym, objawy chorobowe przypominające zakażenie SARS-CoV-2)

1. Pobrać wymaz w miarę szybko aby wykluczyć możliwość zakażenia dziecka po urodzeniu i odnieść się do istnienia ewentualnej transmisji wertykalnej zakażenia w trakcie ciąży

2. Oczekujemy na wynik badania PCR u matki: przy pierwszym wyniku ujemnym ale występujących u niej objawach klinicznych – oczekujemy na kolejny wynik badania PCR u matki:

1. jeżeli jest ujemny - wykluczamy infekcję wrodzoną SARS-CoV-2 – dziecko hospitalizowane w oddziale noworodków zdrowych
2. Jeżeli jest dodatni -postępujemy jak w przypadku matki COVID dodatniej
3. Przy wszystkich zabiegach przy których może powstawać aerosol (intubacja, nieinwazyjna wentylacja, wentylacja przed intubacją) wykonywanych u noworodków „podejrzanych” lub „potwierdzonych” należy stosować szczelne maski (przeprowadzić test maski), protekcję oczu (gogle), ubrania z długimi rękawami i rękawiczki – ochrona przed płynami ustrojowymi (wirus pozostaje w powietrzu do 3 godzin)
4. Zabiegi przeprowadzać w pomieszczeniu wentylowanym, ograniczać obecność personelu do minimum
5. Sprawą dyskusyjną jest stosowanie filtrów HEPA przy wentylacji Ambu, czy Neopuff. Filtry te zwiększają przestrzeń martwą (istotne u noworodków VLBW i ELBW).
6. Przy resuscytacji po urodzeniu należy pamiętać że do tej pory nie udowodniono występowania postaci wrodzonej zakażenia dróg oddechowych wirusem SARS-CoV-2 u noworodków. 

Pokarm naturalny – zalecany!

1. Chociaż w kilku badaniach stwierdzano w pokarmie matek COVID-19 dodatnich cząsteczki kwasu nukleinowego wirusa SARS-CoV-2 to do chwili obecnej nie wykazano tam obecności  zdolnego do replikacji wirusa
2. Podobnie nie udowodniono do chwili obecnej działania protekcyjnego przeciwciał znajdujących się w pokarmie, które zabezpieczałyby noworodka przed zachorowaniem na SARS-CoV-2 - istnieje teoretyczna możliwość takiego działania z uwagi na obecność przeciwciał SIgA, IgA, IgG
3. Natomiast zawsze należy podtrzymywać laktację, aczkolwiek  jedynym przeciwskazaniem do takiego postępowania może być ciężki stan kliniczny matki
4. Nie są znane skutki uboczne karmienia piersią w chwili zażywania przez matkę  remdesiviru czy hydroxychloroquinu 
5. Aktualne zalecenia WHO, AAP UENPS nie przedstawiają przeciwskazań do karmienia piersią od pierwszych chwil po urodzeniu  nakazując jednocześnie stosowanie zasad prewencji  zakażeń – izolację, zakładanie maseczek, higienę rąk i piersi. Schematy pochodzące z Chin wręcz odwrotnie – nakazują 14 dniowe oddzielenie noworodka od matki do czasu uzyskania ujemnych wyników a następnie karmienie pokarmem. Bardzo ważnym czynnikiem w podjęciu decyzji jest odpowiednie uświadomienie matki o ryzyku i uzyskanie jej zgody na podjęcie decyzji o karmieniu pokarmem naturalnym
6. W chwili obecnej nie dysponujemy szeroko dostępnym testem do wykrywania obecności SARS-CoV-2 w pokarmie matki

Czy są wskazania do zastosowanie cięcia cesarskiego u ciężarnej zakażonej SARS-CoV-2?

Wskazania te wynikają jedynie ze stanu zdrowia zarówno kobiety ciężarnej jak i dziecka. Brak innych wskazań do preferencji metody operacyjnej zakończenia ciąży.

Czy testować noworodki bezobjawowe z tzw. kontaktu?

1. Amerykanie testują tylko przypadki z objawami
2. Koreańczycy wykazali że testowanie szerokie daje istotne informacje dotyczące zachowania wirusa i jego biologicznych właściwości

Uwagi ogólne

1. Personel lekarsko-pielęgniarski pełniący opiekę nad noworodkiem ”podejrzanym” lub ”potwierdzonym” powinien otrzymać wsparcie psychologa
2. Wsparcie dla rodziny noworodka „podejrzanego” lub „potwierdzonego” powinno być udzielone przez psychologa czy pracownika socjalnego
3. Noworodki urodzone przez matki zakażone SARS-CoV-2  mogą być zaszczepione przed wypisem do domu szczepionką BCG i WZW po uzyskaniu ujemnego wyniku testu na obecność wirusa SARS-CoV-2
4. W przypadku wyniku dodatniego należy przełożyć szczepienie do czasu uzyskania wyniku ujemnego lub skontaktować się z ośrodkiem specjalistycznym w zakresie szczepień
5. Rodzice, opiekunowie noworodków bezobjawowych wypisanych do domu z dodatnim wynikiem na obecność wirusa SARS-CoV-2 (co może jedynie nastąpić w sytuacji awaryjnej braku miejsc do hospitalizacji)  powinni być poinformowani o konieczności natychmiastowego skontaktowania się z lekarzem pediatrą w przypadku wystąpienia u dziecka zaburzeń oddychania, znacznej utraty łaknienia czy wyraźnych problemów ze strony przewodu pokarmowego