Nieuzasadniona antybiotykoterapia w infekcjach dróg oddechowych.

Autor: Jędrzej Sarnecki

Opracowanie na podstawie: Dekker AR, Verheij TJ, van der Velden AW. Inappropriate antibiotic prescription for respiratory tract indications: most prominent in adult patients. Fam Pract 2015;32:401-407

Narastająca w Europie antybiotykooporność bakterii jest istotnym problemem, który w najbliższym czasie może zacząć znacząco wpływać na możliwości i metody leczenia chorób zakaźnych. Zagadnienie to stanowi jeden z priorytetów wielu międzynarodowych organizacji i agencji, takich jak Światowa Organizacja Zdrowia (WHO), Europejskie Centrum Zapobiegania i Kontroli Chorób (ECDC) czy amerykańska Agencja Żywności i Leków (FDA). Selekcja szczepów opornych na dostępne antybiotyki wynika częściowo ze zbyt częstego, nieuzasadnionego stosowania tych leków. W związku z tym powstaje coraz więcej inicjatyw mających na celu ograniczenie stosowania antybiotyków jedynie do sytuacji, w których są one faktycznie konieczne do przeprowadzenia skutecznego leczenia. W Polsce od 2004 r. działa Narodowy Program Ochrony Antybiotyków (www.antybiotyki.edu.pl) powołany na mocy zarządzenia Ministra Zdrowia. W sierpniu br. brytyjski instytut NICE (National Institute For Health And Care Excellence) przedstawił wytyczne zalecające utworzenie w placówkach opieki zdrowotnej zespołów kontrolujących wykorzystywanie leków przeciwdrobnoustrojowych, przekazywanie informacji zwrotnych pracownikom służby zdrowia w przypadku niewłaściwego ich zlecania oraz prowadzenie programów edukujących społeczeństwo na temat racjonalnego stosowania tych leków[1]. ECDC prowadzi ciągły monitoring stosowania leków przeciwdrobnoustrojowych w Europie – wyniki z 2014 r. są dostępne na portalu agencji[2].

W kwietniu 2015 r. Dekker i wsp. opublikowali na łamach Family Practice wyniki badania, które precyzyjnie określiło odsetek zastosowanych bez uzasadnienia antybiotyków w leczeniu infekcji dróg oddechowych. Autorzy przeprowadzili analizę 2724 konsultacji udzielonych przez lekarzy rodzinnych z powodu infekcji dróg oddechowych w Holandii w latach 2008-2010. Przed rozpoczęciem badania lekarze zostali poproszeni o dokładne wypełnianie specjalnie przygotowanych formularzy przy każdym rozpoznaniu ostrej infekcji dróg oddechowych. Formularze zawierały wszystkie informacje określone przez holenderskie wytyczne (regularnie uaktualniane i zbieżne z zaleceniami NICE) jako kluczowe dla rozpoznania i odpowiedniego leczenia ostrego zapalenia ucha środkowego, zapalenia zatok przynosowych, ostrego zapalenia gardła czy ostrego kaszlu. Wśród pacjentów, których konsultowali biorący udział w badaniu lekarze z 48 różnych zakładów opieki zdrowotnej, 33% (n=900) stanowiły dzieci, 54% osoby między 18 a 65 r.ż., a pozostałe 13% miało >65 lat. W celu oceny stosowania się lekarzy rodzinnych do aktualnych wytycznych autorzy przeanalizowali otrzymane dane dotyczące przebiegu choroby i zastosowanego leczenia.

Antybiotykoterapię przeprowadzono u 38% pacjentów z infekcją dróg oddechowych. Amoksycylina była najczęściej zlecanym lekiem u dzieci, a u dorosłych przeważnie stosowano doksycyklinę. W 36% przypadków, w których przepisano lek przeciwbakteryjny, była to decyzja zgodna z rekomendacjami zawartymi w wytycznych. W 18% – według aktualnych zaleceń – należało rozważyć antybiotykoterapię. W pozostałych 46% przypadków decyzja o rozpoczęciu leczenia antybiotykiem była sprzeczna z zaleceniami ekspertów. U pacjentów, u których lekarze nie zastosowali leczenia przeciwbakteryjnego, w 85% przypadków nie należało według wytycznych przepisywać antybiotyku, w 11% można było to rozważyć, a jedynie u 4% takie postępowanie było zalecane (w szczegółowej analizie stwierdzono, że pewna część z nich przyjmowała już antybiotyk lub została skierowana na dalszą diagnostykę). Nieuzasadniona antybiotykoterapia miała miejsce najczęściej w przypadku ostrego zapalenia gardła i migdałków (58%) i najrzadziej przy rozpoznaniu ostrego zapalenia ucha środkowego.

Bezpodstawne stosowanie antybiotyku było często związane z presją ze strony pacjenta, oczekującego przepisania takiego leku, lub z gorączką czy cięższym lub przedłużającym się przebiegiem choroby (>7 dni). Zaobserwowano też, że największy odsetek przypadków nieuzasadnionego leczenia przeciwbakteryjnego dotyczy osób dorosłych <65 r.ż. (wg wytycznych, przepisanie antybiotyku w 54% sytuacji nie miało uzasadnienia). U dzieci leczenie antybiotykiem było nieuzasadnione w 32% sytuacji.

Podsumowując, w prawie połowie konsultacji udzielonych przez holenderskich lekarzy rodzinnych z powodu infekcji dróg oddechowych, podczas których zalecono przyjmowanie antybiotyku, decyzja ta nie była zgodna z obowiązującymi wytycznymi. Jak podkreślają Dekker i wsp., wytyczne są jedynie wskazówkami dotyczącymi zalecanych metod leczenia, jednakże wysoki odsetek nieuzasadnionego stosowania antybiotyków sugeruje istotną potrzebę zmiany w zakresie przepisywania leków przeciwbakteryjnych przez lekarzy pierwszego kontaktu. Okazuje się, że samo rozpowszechnianie wytycznych towarzystw naukowych w Europie w ciągu ostatnich kilkunastu lat jest niewystarczające. Być może należy rozważyć nowe strategie działania, takie jak te proponowane przez NICE.