Nebulizacja z hipertonicznego roztworu soli u dzieci z wirusowym zapaleniem oskrzelików

Autor: Jędrzej Sarnecki

Opracowanie na podstawie: Brooks CG, Harrison WN, Ralston SL. Association Between Hypertonic Saline and Hospital Length of Stay in Acute Viral Bronchiolitis. A Reanalysis of 2Meta-analyses. JAMA Pediatr 2016;170:577-584.

Zapalenie oskrzelików (ang. bronchiolitis) jest jedną z najczęstszych chorób u niemowląt i młodszych dzieci oraz najczęstszą postacią zakażenia dolnych dróg oddechowych w 1. r.ż. Wirusowe ostre zapalenie oskrzelików to jedna z najczęstszych przyczyn hospitalizacji małych dzieci w USA[1]. Amerykańska Akademia Pediatrii (American Academy of Pediatrics, AAP) w aktualnych wytycznych dotyczących diagnostyki i leczenia zapalenia oskrzelików u dzieci do 2. r.ż.[2]^,[3] nie zaleca rutynowego stosowania żadnych leków. W rekomendacjach uwzględniono możliwość stosowania nebulizacji z hipertonicznego roztworu soli (3% lub 5% NaCl), jednak zaznaczono, że doniesienia dotyczące skuteczności takiego postępowania są niejednoznaczne. Dwie ostatnio przeprowadzone metaanalizy sugerują korzystny wpływ nebulizacji z soli hipertonicznej i wynikający z tego krótszy czas hospitalizacji pacjentów. Analiza danych wykazała jednak występowanie znaczącej heterogeniczności w wynikach badań (m.in. średni czas hospitalizacji w grupach kontrolnych wynosił między 1,8 a 7,4 dni, I² = 82,1%), co może sugerować występowanie istotnych różnic w metodologii badań, w populacjach pacjentów w nich uczestniczących lub w stosowanej interwencji. W celu zidentyfikowania grupy pacjentów, u których stosowanie nebulizacji z hipertonicznej soli przynosi najwięcej korzyści, Brooks i wsp. przeprowadzili ponowną analizę danych z przeprowadzonych do 2015 r. badań klinicznych.

Autorzy publikacji, która ukazała się na łamach JAMA Pediatrics, uwzględnili w analizie wyniki 18 badań klinicznych z randomizacją (wykorzystanych we wcześniej opublikowanych metaanalizach), w których porównywano stosowanie nebulizacji z solą hipertoniczną (3 lub 5% NaCl) z inhalacjami z 0,9% roztworem NaCl lub ze standardową opieką szpitalną (w części badań dzieci otrzymywały dodatkowo również leki, np. rozkurczające oskrzela). W badaniach wzięło łącznie udział 2063 pacjentów pediatrycznych (średni wiek = 4,2 miesiące; 62% chłopcy; średni czas hospitalizacji = 3,6 dni; I² = 78%). Brooks i wsp. stwierdzili 2 źródła obserwowanej heterogeniczności danych. Jednym z nich były 2 badania kliniczne przeprowadzone w tym samym ośrodku w Chinach, w których przyjęto dużo bardziej rygorystyczne kryteria, których spełnienie było wymagane do wypisania pacjenta ze szpitala (m.in. > 12 godz. bez objawów ze strony układu oddechowego). Odrębność tej populacji podkreślona jest przez różnice w czasie hospitalizacji u pacjentów z grup kontrolnych w badaniach chińskich (6,8 dni; SD = 1,4) i w pozostałych (2,8 dni; SD = 1,2). Dodatkowo dużo więcej uczestników (> 70%) tych 2 badań otrzymywało glikokortykosteroidy przed przyjęciem do szpitala. Nieuwzględnienie wyników 2 chińskich badań znacząco zmniejszyło heterogeniczność danych z pozostałych badań klinicznych, dając wartości uznawane za akceptowalne (I² = 45%). Równocześnie jednak doprowadza to do braku występowania statystycznie istotnych różnic w czasie trwania hospitalizacji pomiędzy grupami, w których stosowano nebulizacje z soli hipertonicznej, a grupami kontrolnymi (-0,21 dni; 95% CI -0,43 do +0,02). Oznacza to, że wyniki metaanalizy zależą od włączenia lub nie 2 badań przeprowadzonych w 1 ośrodku w Chinach.

Drugim czynnikiem, który zidentyfikowano jako wpływający na heterogeniczność wyników, było występowanie istotnych różnic pomiędzy czasem trwania choroby u pacjentów z grup interwencyjnych i grup kontrolnych (dzieci otrzymujące nebulizacje z soli hipertonicznej były przyjmowane średnio w późniejszym dniu choroby). Późniejsza hospitalizacja była istotnie statystycznie powiązana z krótszym czasem jej trwania. Analiza wyników badań, w których nie stwierdzano różnic w dniu choroby w momencie przyjęcia do szpitala, oraz danych z tych publikacji, w których nie podawano informacji na ten temat, wykazała brak różnic pomiędzy stosowaniem nebulizacji z soli hipertonicznej a wykorzystaniem 0,9% roztworu NaCl (+0,02 dni; 95% CI -0,14 do +0,17).

Jak podsumowują autorzy publikacji, wyniki poprzednio przeprowadzonych metaanaliz, wskazujące na korzystne efekty stosowania soli hipertonicznej, wynikały z uwzględnienia odstającej od pozostałych populacji pacjentów z 1 ośrodka z Chin oraz różnic pomiędzy grupami kontrolnymi a interwencyjnymi. Analiza danych z minimalizacją heterogeniczności wyników wskazuje na brak zmniejszającego czas trwania hospitalizacji wpływu stosowania nebulizacji z soli hipertonicznej.