Probiotyki nie wpływają na przebieg ostrej biegunki?

Autor: Jędrzej Sarnecki

Opracowanie na podstawie:

Freedman SB, Williamson-Urquhart S, Farion KJ i wsp. Multicenter trial of a combination probiotic for children with gastroenteritis. N Engl J Med 2018;379:2015-2026.

Schnadower D, Tarr PI, Casper TC i wsp. Lactobacillus rhamnosus GG versus placebo for acute gastroenteritis in children. N Engl J Med 2018;379:2002-2014.

Ostra biegunka i/lub wymioty są bardzo częstą przyczyną zgłaszania się dzieci do lekarza. W zależności od przebiegu choroby, który bywa ciężki, szczególnie u małych dzieci, konieczna może być hospitalizacja. Coraz częściej w leczeniu ostrego infekcyjnego nieżytu żołądkowo-jelitowego lekarze i pacjenci stosują probiotyki, jednak 2 publikacje, które ukazały się w listopadzie 2018 r. na łamach czasopisma New England Journal of Medicine, wskazują na brak efektywności takiej terapii.

Freedman i wsp. przeprowadzili wieloośrodkowe badanie z randomizacją i podwójnie ślepą próbą, w którym wzięło udział 886 dzieci w wieku 3-48 miesięcy. Uczestnicy byli rekrutowani spośród pacjentów zgłaszających się do szpitalnych oddziałów ratunkowych (SOR) z powodu objawów ostrego nieżytu żołądkowo-jelitowego (≥ 3 wodnistych stolców w ciągu 24 godz., wymioty i biegunka trwające < 72 godz.), u których lekarz rozpoznał ostrą biegunkę infekcyjną. Pacjenci otrzymywali przez 5 dni od momentu rekrutacji probiotyk (Lactobacillus rhamnosus R0011 i L. helveticus R0052 w dawce 4 x 10⁹ CFU 2 x/dobę) lub placebo.

W celu oceny efektywności interwencji badacze porównali częstość rozpoznawania na podstawie zmodyfikowanej skali Vesikariego umiarkowanego lub ciężkiego nieżytu żołądkowego podczas wizyty kontrolnej po 14 dniach od rekrutacji (skala jest oparta na punktacji zależnej od długości trwania biegunki i wymiotów, liczby wodnistych stolców/dobę, liczby epizodów wymiotów/dobę, maksymalnej temperatury ciała, konieczności odbycia niezaplanowanej wizyty u lekarza i konieczności nawadniania dożylnego lub hospitalizacji). Dodatkowo pomiędzy grupami porównano oddzielnie czas trwania biegunki i wymiotów, odsetek dzieci wymagających nieplanowanej konsultacji lekarskiej oraz częstość występowania działań niepożądanych.

Umiarkowany lub ciężki nieżyt żołądkowo-jelitowy rozpoznano u 108 z 414 dzieci z grupy otrzymującej probiotyk (26,1%) i u 102 z 413 pacjentów otrzymujących placebo (24,7%). Analiza statystyczna nie wykazała występowania istotnej statystycznie różnicy w częstości rozpoznań pomiędzy grupami (OR: 1,06; 95% CI: 0,77-1,46; p = 0,72), także w przypadku skorygowania danych ze względu na ośrodek badania, wiek, obecność rotawirusa w kale oraz natężenie biegunki i wymiotów przed włączeniem do badania. Również w przypadku porównania pomiędzy grupą interwencyjną a grupą kontrolną średniego czasu trwania biegunki (odpowiednio: 52,5 i 55,5 godz.; p = 0,31) i wymiotów (odpowiednio: 17,7 i 18,7 godz.; p = 0,18), odsetka pacjentów, którzy nieplanowo zgłosili się do lekarza (odpowiednio: 30,2% i 26,6%; OR: 1,19; 95% CI: 0,87-1,62; p = 0,27), i odsetka pacjentów, u których wystąpiły zdarzenia niepożądane (35% i 39%; OR: 0,83; 95% CI: 0,62-1,11; p = 0,21), nie stwierdzono występowania istotnych statystycznie różnic.

Drugie wieloośrodkowe badanie kliniczne z randomizacją i podwójnie ślepą próbą poświęcone temu zagadnieniu zostało przeprowadzone przez Schnadowera i wsp. z udziałem 971 dzieci w wieku 3 miesięcy-4 lat, które zgłosiły się na SOR z powodu ostrego nieżytu żołądkowo-jelitowego. Pacjenci z grupy interwencyjnej otrzymywali przez 5 dni probiotyk (Lactobacillus rhamnosus GG w dawce 1 × 10¹⁰ CFU 2 x/dobę), natomiast dzieci z grupy kontrolnej − placebo. Dane dotyczące pacjentów zbierano codziennie przez pierwszych 5 dni od momentu rekrutacji oraz w 14. dniu i po miesiącu od włączenia do badania.

Umiarkowany lub ciężki nieżyt żołądkowo-jelitowy rozpoznano na podstawie zmodyfikowanej skali Vesikariego u 11,8% pacjentów z grupy interwencyjnej i 12,6% dzieci z grupy kontrolnej. Również w tym badaniu różnice pomiędzy grupami nie były istotne statystycznie (RR: 0,96; 95% CI: 0,68-1,35; p = 0,83). Nie stwierdzono ponadto istotnych różnic pomiędzy grupami w zakresie czasu trwania biegunki i wymiotów, liczby dni absencji w żłobku lub przedszkolu i częstości zakażeń współdomowników (10,6% w grupie interwencyjnej i 14,1% w grupie kontrolnej; p = 0,16).

W artykule wstępnym z tego samego numeru New England Journal of Medicine zaznaczono, że pomimo zalecanego przez niektóre towarzystwa stosowania probiotyków w leczeniu nieżytu żołądkowo-jelitowego dowody na skuteczność takiego postępowania są ograniczone[1]. Autor zaznacza, że w przeciwieństwie do opisanych powyżej badań, doniesienia o korzystnych efektach stosowania probiotyków są oparte na badaniach o niskiej mocy lub źle zaplanowanych. Te 2 publikacje z tegorocznego New England Journal of Medicine nie wskazują na występowanie korzyści ze stosowania L. rhamnosus w leczeniu umiarkowanego lub ciężkiego nieżytu żołądkowo-jelitowego. Nie oznacza to, że stosowanie innych szczepów bakterii również jest nieefektywne, jednak w celu ustalenia ich potencjalnej skuteczności konieczne jest przeprowadzenie kolejnych, dużych badań klinicznych.