Eksperci: alergia na mleko krowie często przechodzi w marsz alergiczny, czyli kolejne choroby

Alergia na mleko krowie to poważna choroba, która często może przechodzić w marsz alergiczny, szczególnie gdy nie jest odpowiednio leczona. Leczeniem jest w tym przypadku zastosowanie diety eliminacyjnej – gdy matka karmi piersią – ona powinna eliminować potencjalne alergeny z diety. Gdy dziecko jest żywione sztucznie, należy zastosować preparat mlekozastępczy, w pierwszej kolejności na bazie hydrolizatu białka. W Polsce takie produkty są refundowane – przekonywali eksperci podczas poniedziałkowej debaty „Alergia na mleko – przejściowy problem okresu niemowlęcego czy zapowiedź kolejnych chorób?”, zorganizowanej przez redakcję "Polityki Zdrowotnej".

Prof. Mieczysława Czerwionka-Szaflarska, konsultant krajowy w dziedzinie gastroenterologii dziecięcej, podkreślała, że alergia na mleko krowie, czasem postrzegana jako przejściowa dolegliwość, to tak naprawdę poważna choroba. – Co dziesiąte dziecko ma alergię pokarmową, a jeżeli chodzi o alergię na białko mleko krowiego, to jest ok. 3-4 proc.  niemowląt  – wskazywała. Jak mówiła, manifestacja tej choroby bardzo się zmieniała na przestrzeni lat. Kiedyś były to ciężkie enteropatie, czyli przewlekłe biegunki, które kończyły się nawet zgonem dzieci. Wtedy jednak rzadziej była rozpoznawana odpowiednia choroba, a na dodatek nie było preparatów mlekozastępczych do leczenia  dzieci. Części podawano dożylnie składniki pokarmowe.

– Obecnie możemy skutecznie leczyć dzieci, gdy rozpoznamy problem. Lekiem jest dieta eliminująca białko mleka krowiego. Te dzieci mogą teraz dostawać preparaty mlekozastępcze, które są produktami refundowanymi – wyjaśniła prof. M. Czerwionka-Szaflarska. Są szczegółowo badane pod kątem bezpieczeństwa i skuteczności, powinny być oceniane podobnie jak produkty lecznicze pod kątem efektywności.

Różne postaci choroby

Jak podkreśliła krajowa konsultant, objawy choroby mogą mieć różne nasilenie i formę. – To nie jest tylko wysypka. Obecnie jeżeli chodzi o objawy najczęściej rozpoznawane przez lekarza, przoduje atopowe zapalenie skóry, wyprysk, pokrzywka, ale są też inne objawy ze strony przewodu pokarmowego, układu oddechowego i najgroźniejsze ogólnoustrojowe – czyli reakcje anafilaktyczne (wstrząsowe).

– Alergia na białko mleka krowiego to jednostka chorobowa, która ma różnoraką manifestację kliniczną. Jedna trzecia atopowego zapalenia skóry jest spowodowana alergią na białko mleka krowiego i w tych przypadkach istotna jest nie tylko pielęgnacja skóry. Odpowiednia dieta jest w stanie pomóc, spowodować szybkie ustąpienie objawów – zwróciła uwagę prof. M. Czerwionka-Szaflarska. Dodała, że także w przypadku objawów mniej jednoznacznych, np. niedożywienia u dzieci, nawet przy braku innych bardziej charakterystycznych objawów, trzeba zastanowić się, czy nie chodzi o alergię pokarmową, która powoduje u części dzieci odmowę jedzenia szkodliwych pokarmów.

Marsz alergiczny, czyli kolejne choroby

– Często mamy taką sytuację, że dziecko zaczyna chorować na astmę oskrzelową i nie jest to łączone z tym, że ono w przeszłości miało alergię pokarmową, a to jest marsz alergiczny, czyli przejście choroby w kolejną chorobę. Nawet dobrze leczone dzieci mogą w kolejnych latach rozwinąć astmę oskrzelową – wskazywała prof. M. Czerwionka-Szaflarska.

Dzieci chorują teraz dłużej – dlatego ważne jest, że poza produktami dla niemowląt, są też specjalnie przystosowane dla dzieci po ukończeniu 1. roku życia. I co ważne, są one refundowane w Polsce. Może je przepisać lekarz pierwszego kontaktu. Nie jest do tego potrzebna wizyta u alergologa, bo w wielu przypadkach diagnozę może postawić pediatra lub lekarz rodzinny i od razu wdrożyć leczenie. Do specjalisty zaś kieruje dziecko, gdy leczenie nie przynosi oczekiwanych efektów i potrzebna jest powtórna ocena przyczyn występowania objawów, diagnostyka różnicowa.

Także prof. Piotr Albrecht, kierownik Kliniki Gastroenterologii i Żywienia Dzieci z Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, podkreślał, że teraz na szczęście dzieci diagnozowane są wcześniej. Jednak źle leczona lub nieleczona alergia pokarmowa, zwłaszcza na białko mleka krowiego, w pierwszym, drugim roku życia u części pacjentów rzutuje na szybszy rozwój innych postaci alergii, czyli na tzw. marsz alergiczny. Pojawiają się potem nie tylko objawy skórne, ale także dotyczące dróg oddechowych, nawet jeśli właściwe objawy alergii pokarmowej ustąpiły i dziecko może już tolerować wcześniej alergizujące białko (np. mleko krowie). Alergia na białko mleka „znika” około 2-4 roku życia, ale często przekształca się w inne choroby.

Prof. Ryszard Kurzawa, kierownik Kliniki Alergologii i Pneumonologii Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc Oddział Terenowy w Rabce Zdrój, zwrócił uwagę na zmieniającą się koncepcję pojęcia marsz -  maraton alergiczny. Już ponad 30 lat temu koncepcja następowania kolejno różnych postaci choroby atopowej wskazywała na występowanie częściej astmy i alergicznego nieżytu nosa u osób, które w wieku niemowlęcym przechodziły alergię na białko mleka krowiego. Teraz wiemy już, że maraton alergiczny to nie tylko niemal trzykrotnie większe ryzyko astmy, ale także wiele chorób, problemów objawiających się jako choroby przewodu pokarmowego. Poznajemy kolejno nowe konsekwencje alergii pokarmowej w wieku niemowlęcym. Profesor Ryszard Kurzawa podkreślał, że aby zapobiec marszowi alergicznemu, potrzebna jest szybka interwencja. – W przypadku uczulenia na białko krowie od 2 do 4 razy wzrasta szansa na zachorowanie na astmę oskrzelową – podkreślał. Jak dodał, inne badania pokazują, że jeżeli u takich dzieci zastosujemy stosunkowo wcześniej dietę opartą o preparat na bazie hydrolizatu kazeiny o wysokim stopniu hydrolizy z probiotykiem LGG, można zmniejszyć częstość występowania różnych manifestacji chorób alergicznych nawet o 50 procent.

Dr hab. Andrea Horvath, przewodnicząca Sekcji Alergii Pokarmowej Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia Dzieci, zwracała uwagę, że większość małych pacjentów z łagodnymi i umiarkowanymi objawami alergii nabywa odporność w 1. lub 2. roku życia, jednak są też pacjenci wymagający długofalowej opieki i u części z nich pojawią się nowe objawy ze strony układu oddechowego czy objawy skórne. Dzieci z alergią na wiele składników pokarmowych powinny być pod opieką specjalisty, bo u nich najczęściej występuje ryzyko zaburzeń rozwoju, niepowodzeń leczenia. Problemem jest brak koordynacji działań różnych specjalistów, szczególnie w przypadku pacjentów z ciężkimi postaciami alergii na pokarm. Istotne jest także – jak podkreślała – zaplanowanie terapii tuż po rozpoznaniu, także zaplanowanie prób prowokacji (sprawdzających, czy alergia ustąpiła), aby rodzice byli tego świadomi. Dzieci, u których zaczyna rozwijać się astma, często w przeszłości miały alergię na mleko krowie, ale choroby te nie są ze sobą łączone.

Andrea Horvath zwracała ponadto uwagę, że obecnie dla wielu rodziców źródłem informacji o alergii i żywieniu nie są lekarze i specjaliści, ale media społecznościowe, blogi matek czy celebryci. A informacje tam są nieautoryzowane i stosowanie takich zaleceń może dziecku zaszkodzić. Prof. Kurzawa zwracał z kolei uwagę, że plagą są alternatywne metody diagnostyczne, m.in. irydologia, badanie włosa, biorezonanse, nieuznawane przez żadne gremia naukowe.

Dostęp do diagnostyki

Prof. Ryszard Kurzawa podkreślał, że diagnostyka alergii pokarmowej jest trudna. – Są stosowane testy skórne, zwłaszcza na alergeny pokarmowe, ale mają niską czułość. W przypadku testu na alergeny mleka wynosi ona zaledwie 48 proc. – mówił.

Z kolei szczegółowa diagnostyka na oddziale – jak podkreślał prof. R. Kurzawa - jest procedurą nieopłacalną, ponieważ wymaga obecności pacjenta na oddziale przez około 14 dni, a wyceniona jest w sumie na ok. 2,3 tys. zł. Dostępne są też od pewnego czasu niezwykle precyzyjne testy molekularne, np. test ISAC. – Pozwalają wyselekcjonować pacjentów, u których jest zagrożenie życia związane ze wstrząsem anafilaktycznym, lub stwierdzić czy pacjent ma szansę, że nabierze immunotolerancji z upływem czasu – wyjaśniał prof. Kurzawa.

Prof. Zbigniew Bartuzi, kierownik Katedry i Kliniki Alergologii, Immunologii Klinicznej i Chorób Wewnętrznych, UMK w Toruniu, Collegium Medicum w Bydgoszczy, przypomniał, że takie nowoczesne badania molekularne wykonywane są w dwóch ośrodkach w Polsce, ale krew do badań zbierana jest w wielu laboratoriach na terenie całego kraju.

Nabywanie immunotolerancji przesunięte w czasie

Prof. Zbigniew Bartuzi zwracał uwagę, że badania dowodzą, iż w ostatnich latach nabywanie immunotolerancji na mleko przesunęło się w czasie. – Obecnie 75 proc. dzieci nabywa tolerancji na mleko, ale nie w wieku 5 lat, a 16 lat. Ta granica nabywania tolerancji przesuwa się do dorosłości, a może też jej nigdy nie być – wskazywał.

Reakcja anafilaktyczna

– Alergia na mleko kojarzy nam się z objawami skórnymi, brzusznymi, a trzeba pamiętać, że kazeina może wywołać reakcję anafilaktyczną, czyli bezpośrednie zagrożenie życia. A może ona być produktem ukrytym np. w kiełbasie, w chipsach ziemniaczanych – zaznaczył prof. Z. Bartuzi.

Dodał, że Polskie Towarzystwo Alergologiczne prowadziło intensywne rozmowy z Ministerstwem Zdrowia o wprowadzenie adrenaliny w szkołach, jednak działania te trafiają na opory.

Także dr hab. Andrea Horvath potwierdziła, że obserwuje się coraz większy odsetek pacjentów z reakcjami anafilaktycznymi, np. u dzieci karmionych w pierwszych miesiącach naturalnie przy próbie rozszerzania diety np. o twarożek.

Rozpoznanie – czy tylko u alergologa?

Eksperci zwracali uwagę, że cześć przypadków może być diagnozowana i leczona przez pediatrów i lekarzy rodzinnych. – To nie jest dobre, gdy lekarz pierwszego kontaktu rozpoznaje, zleca, już ustala leczenie i kieruje do potwierdzenia zasadności tego leczenia do alergologa, bo my już nic wtedy zrobić nie możemy i musimy czekać do pierwszej prowokacji, czyli ok. 12. miesiąca życia dziecka – oceniła prof. M. Czerwionka-Szaflarska.

Prof. P. Albrecht  apelował o niekierowanie do specjalisty dziecka z rozpoznaniem, bo jest to – jak mówił – niepotrzebne, jeżeli choroba jest już rozpoznana i leczona przez pediatrę lub lekarza rodzinnego.

Również dr Ewa Gyrczuk, lekarz pediatra i właściciel NZOZ, potwierdziła że lekarz pediatra potrafi zdiagnozować i prowadzić leczenie  w większości przypadków alergii na białko mleka krowiego. A w przypadku dzieci, które jednak będą wymagały pomocy specjalisty, rolą lekarza pediatry i rodzinnego w POZ powinno być koordynowanie wielospecjalistycznej opieki. Dr Gyrczuk podkreślała też, że opiekując się pacjentami przez lata, pediatra powinien być wyczulony na możliwość wystąpienia marszu alergicznego przy alergii na białka mleka krowiego, czyli np. w postaci alergicznego nieżytu nosa czy przewlekłego wysiękowego zapalenia uszu, które w dużym stopniu także ma podłoże alergiczne.

Doc. Andrea Horwath potwierdziła, że w ośrodkach o wyższym stopniu referencyjności jest możliwa współpraca wielu specjalistów, co pozwala na kompleksową opiekę nad pacjentem z alergią. Jednak na poziomie podstawowej opieki medycznej dziecko często jest prowadzone przez różne specjalizacje i jakość informacji o historii choroby pacjenta może być gorsza – marsz alergiczny nie jest wtedy rozpoznawany przez lekarzy. Zaznaczyła też, że od wielu lat nie ma ustalonego standardu opieki dietetycznej nad dzieckiem, a pomoc dietetyka jest szczególnie ważna w cięższych postaciach alergii, a także w alergii, która trwa ponad kilka lat.

Co z kosztami marszu alergicznego – kolejnych chorób zaczynających się w wieku niemowlęcym alergią pokarmową?

Michał Jachimowicz, farmakoekonomista z MAHTA, ocenił, że w Polsce brakuje rejestrów pozwalających na ocenę powiązań alergii na mleko krowie z późniejszymi chorobami, czyli danych dotyczących skutków kroczącej alergii. Dodał, że polscy farmaekonomiści czerpią wiedzę na ten temat z rejestrów prowadzonych w innych krajach, będących bardzo wiarygodnymi źródłami danych. Przeprowadzane tam badania typu „real world evidence”, oparte właśnie na analizach danych medycznych możliwych do odtworzenia z rejestrów, są szczególnie cenione ze względu na ich charakter – wnioski wyciągane są w oparciu o informacje dotyczące konkretnej populacji pacjentów, pozwalające na dokonanie porównań dotyczących m.in. skuteczności leczenia.   

Zdaniem Jachimowicza, zasadne jest, aby Agencja Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji częściej brała pod uwagę dłuższą perspektywę czasową niż obecnie, patrząc na rozłożone w czasie/odległe efekty leczenia lub jego zaniechania. Również klinicyści przyznali, że w Polsce nie są dostępne powszechne/ogólnokrajowe rejestry, informacje pozwalające śledzić losy danego pacjenta od momentu diagnozy u niego alergii na mleko aż do dorosłości, byłyby one niezwykle cenne ze względu na możliwość precyzyjnego określenia, jakie dalsze choroby alergiczne rozwija jaka część chorych, a także jakie są realne koszty leczenia.      

Przedstawione zostały także badania z udziałem rodziców, w tym odpowiedź na pytanie – co w systemie opieki zdrowotnej nad  małym alergikiem jest dla Ciebie najważniejsze?

Rodzice wskazywali jako kluczowe:

- leczenie dające długoterminowe korzyści – zapobiegające rozwojowi marszu alergicznego i astmy,

- szeroki zakres i szybki dostęp do pełnej diagnostyki.    

Do udziału w debacie zostali też zaproszeni przedstawiciele resortu zdrowia, ale w ostatniej chwili przedstawiciel Departamentu Polityki Lekowej i Farmacji odwołał swój udział.