Powikłania po adenotonsylektomii – wyniki metaanalizy

Autor: Dagny Krankowska

Opracowanie na podstawie: De Luca Canto G, Pacheco-Pereira C, Aydinoz S i wsp. Adenotonsillectomy Complications: A Meta-analysis. Pediatrics 2015;136:702-718.

Niedawno opublikowana metaanaliza przeprowadzona przez De Luca Canto G i wsp. miała na celu określenie najczęstszych powikłań występujących do 3 tygodni po adenotonsylektomii (zabiegu usunięcia migdałka gardłowego i migdałków podniebiennych), jak również ocenę, czy powikłania te różnią się między dziećmi z obturacyjnym bezdechem sennym (ang. obstructive sleep apnea, OSA) a dziećmi bez tego schorzenia.

Wskazania do adenotonsylektomii są tematem kontrowersyjnym i wciąż ulegają zmianom. Obecnie najczęstszym wskazaniem do adenotonsylektomii u dzieci jest obturacyjny bezdech senny. Jeszcze do niedawna głównym wskazaniem były nawracające zapalenia migdałków, które wg kryteriów Paradise’a określone były jako ≥ 7 ostrych, bakteryjnych infekcji migdałków podniebiennych w ciągu roku lub ≥ 5 takich infekcji w ciągu 2 lat, lub ≥ 3 w ciągu 3 lat[1]. OSA jest jednym z zaburzeń oddychania w czasie snu, które charakteryzuje się powtarzającymi się epizodami zwężeń dróg oddechowych i/lub ich całkowitym zamknięciem (odpowiednio: spłycenie oddychania oraz bezdech). Do objawów OSA zaliczamy: głośne chrapanie, nierytmiczny oddech w czasie snu, niedobór masy ciała i wzrostu, zaburzenia neurologiczne i zaburzenia rozwoju intelektualnego, trudności w zapamiętywaniu oraz w koncentracji, poranne bóle głowy, zaburzenia sercowo-naczyniowe, niekiedy moczenie nocne[2]. Przyczynami obturacyjnego bezdechu sennego mogą być: wrodzone upośledzenie drożności dróg oddechowych, przerost migdałka gardłowego i/lub migdałków podniebiennych, obniżone napięcie mięśniowe, otyłość, aspiracja ciała obcego oraz rzadko wady budowy twarzoczaszki i mukopolisacharydozy[3]. OSA oceniany jest na podstawie badania polisomnograficznego (PSG) i występuje u średnio 1-5% dzieci.

Usunięcie migdałków podniebiennych i migdałka gardłowego, jak każda operacja, wiąże się z potencjalnym ryzykiem podczas zabiegu, jak również z powikłaniami pooperacyjnymi. Do ostatnich zaliczamy ból, nudności, wymioty oraz odwodnienie. Trzeba jednak pamiętać, że zabieg ten może się też wiązać z poważniejszymi powikłaniami, takimi jak krwawienie, niewydolność oddechowa, niewydolność podniebienno-gardłowa, zwężenie podgłośniowe, oraz w skrajnych przypadkach ze śmiercią (1/16000 – 1/35000).

W pracy De Luca Canto i wsp. z dostępnych 1254 artykułów do analizy zakwalifikowano 23. Najczęstszym powikłaniem po adenotonsylektomii były zaburzenia oddychania (9,4%) oraz wtórne krwawienie (2,6%). 4 prace porównujące powikłania po adenotonsylektomii u dzieci z OSA oraz bez OSA wykazały, że dzieci bez obturacyjnego bezdechu sennego, ale z zapaleniem migdałków miały 2,5 raza większą tendencję do krwawień po zabiegu niż dzieci z OSA. Natomiast dzieci z obturacyjnym bezdechem sennym po zabiegu usunięcia migdałków podniebiennych i gardłowego 5-krotnie częściej prezentowały zaburzenia oddychania w porównaniu z dziećmi bez OSA. U dzieci z bezdechem sennym nie tylko trudniej było zastosować znieczulenie ogólne oraz je wybudzić, ale też częściej pacjenci z tej grupy wymagali tlenoterapii lub wspomaganej wentylacji bezpośrednio po operacji. Wczesna identyfikacja dzieci z podwyższonym ryzykiem powikłań po adenotonsylektomii jest zatem szczególnie istotna dla anestezjologów ze względu na konieczność zastosowania bezpiecznego znieczulenia pacjenta. Potrzebne są jednak dalsze badania w tej dziedzinie.