Stosowanie adrenaliny w przypadku reakcji anafilaktycznej – raport AAP

Autor: Jędrzej Sarnecki

Opracowanie na podstawie: Sicherer SH, Simons FER, AAP Section On Allergy And Immunology. Epinephrine for First-aid Management of Anaphylaxis. Pediatrics 2017;139:e20164006.

Anafilaksja to poważna, uogólniona reakcja nadwrażliwości o szybkim przebiegu, która może stanowić zagrożenie życia. W lutym 2017 r. na łamach czasopisma Pediatrics ukazał się raport Amerykańskiej Akademii Pediatrii (American Academy of Pediatrics, AAP) przedstawiający aktualną wiedzę dotyczącą zastosowania adrenaliny w postępowaniu terapeutycznym w przypadku reakcji anafilaktycznych.

Objawy i przebieg reakcji anafilaktycznej mogą się różnić pomiędzy pacjentami. Anafilaksja jest wysoce prawdopodobna w sytuacji, gdy spełnione jest ≥ 1 z następujących kryteriów (walidowanych u dzieci, nastolatków i dorosłych, cechujących się wysoką czułością, dobrą swoistością i wysoką negatywną wartością predykcyjną):

• objawy mają nagły początek (w ciągu minut lub kilku godzin), dochodzi do zajęcia skóry i/lub błon śluzowych (np. występują uogólniona pokrzywka, świąd, rumień, opuchnięcie warg, języka lub języczka) oraz dodatkowo obserwuje się zaburzenia oddychania (np. duszność, świsty, stridor, hipoksemię) i/lub obniżenie ciśnienia tętniczego lub związane z nim objawy (np. omdlenie, zasłabnięcie, nietrzymanie moczu);
• szybko (w ciągu minut lub kilku godzin) po kontakcie pacjenta z prawdopodobnym dla niego alergenem występują ≥ 2 z następujących objawów:
  • zajęcie skóry i/lub błon śluzowych (np. uogólniona pokrzywka, świąd, rumień, opuchnięcie warg, języka lub języczka),
  • zaburzenia oddychania (np. duszność, świsty, stridor, hipoksemia),
  • obniżenie ciśnienia tętniczego lub związane z nim objawy (np. omdlenie, zasłabnięcie, nietrzymanie moczu),
  • długo utrzymujące się objawy ze strony przewodu pokarmowego (np. kurczowe bóle brzucha, wymioty);
• obniżenie ciśnienia tętniczego w ciągu kilku minut/kilku godzin po ekspozycji na znany dla chorego alergen, rozpoznawane w przypadku występowania:
  • u niemowląt i dzieci niskich wartości skurczowego ciśnienia tętniczego dla wieku lub > 30% spadku ciśnienia skurczowego,
  • u nastolatków i dorosłych ciśnienie skurczowe < 90 mmHg lub spadek ciśnienia skurczowego o > 30% od wartości wyjściowej u danej osoby.

W populacji pediatrycznej do najczęstszych alergenów powodujących reakcje anafilaktyczne należą produkty spożywcze, takie jak orzeszki ziemne, orzechy, mleko, jaja, owoce morza, ryby. Czynnikami wywołującymi anafilaksję mogą być również użądlenia owadów oraz przyjęcie leków, np. antybiotyków.

W raporcie AAP podkreślono pierwszorzędną rolę adrenaliny w postępowaniu w przypadku wystąpienia anafilaksji. Jej wczesne podanie, przed przyjęciem do szpitala, wiąże się ze zmniejszoną częstością hospitalizacji i niższą śmiertelnością, natomiast opóźnione − z gorszymi wynikami leczenia, częstszymi powikłaniami i wyższą śmiertelnością. Wczesne zastosowanie adrenaliny jest ważne, zwłaszcza że bezpośrednio po ekspozycji na czynnik wywołujący nie jest możliwe przewidzenie przebiegu reakcji anafilaktycznej – różni się ona zarówno pomiędzy pacjentami, jak i kolejne epizody u tego samego pacjenta mogą mieć inny przebieg. Inne leki, takie jak glikokortykosteroidy, β2-mimetyki czy leki przeciwhistaminowe, stanowią leczenie wspomagające i nie są odpowiednie do rozpoczynania terapii lub wyłącznego ich stosowania.

Adrenalina powinna być podana domięśniowo, w środkowo-zewnętrzną część uda, tak szybko, jak zostanie rozpoznana reakcja anafilaktyczna. Zalecana dawka to 0,01 mg/kg m.c., do maksymalnie 0,3 mg u dzieci przed okresem dojrzewania i do maksymalnie 0,5 mg u nastolatków. W przypadku braku poprawy można podać jeszcze 1 lub 2 kolejne dawki w odstępach 5-15 min (od 6 do 19% pacjentów pediatrycznych wymaga 2. dawki adrenaliny, 3. rzadko jest konieczna). Kolejna dawka może być również potrzebna w przypadku reakcji dwufazowej, kiedy objawy nawracają po kilku-kilkunastu godzinach bez kolejnej ekspozycji na czynnik wywołujący, co zdarza się u ok. 10 % pacjentów pediatrycznych, częściej w przypadku anafilaksji związanej z ekspozycją na jad lub leki. Domięśniowa podaż adrenaliny jest znacznie bezpieczniejsza niż dożylna. U dzieci rzadko występują poważne działania niepożądane. Nie ma żadnych bezwzględnych przeciwwskazań do podaży adrenaliny w przypadku stwierdzenia reakcji anafilaktycznej.

W przypadku wystąpienia reakcji anafilaktycznej poza ośrodkiem służby zdrowia preferowane jest stosowanie ampułkostrzykawek ze względu na łatwość ich użycia i możliwość podania dokładnej dawki adrenaliny. Korzystne jest ich przepisywanie wszystkim pacjentom, u których wystąpiła reakcja anafilaktyczna i którzy mogą być ponownie eksponowani na czynnik wywołujący. Pacjenci i ich opiekunowie powinni otrzymać na piśmie plan postępowania w przypadku wystąpienia anafilaksji oraz zostać przeszkoleni w zakresie jej rozpoznawania i używania ampułkostrzykawki. Na rynku dostępne są ampułkostrzykawki zawierające 0,15 mg i 0,3 mg adrenaliny, które według zaleceń producentów są przeznaczone dla odpowiednio: dzieci ważących 15-30 kg i ważących > 30 kg. Ze względu na możliwe opóźnienia w podaniu leku, nieprecyzyjne, potencjalnie niewłaściwe dawkowanie oraz ryzyko niepodania adrenaliny w przypadku konieczności samodzielnego przygotowywania zastrzyku przez opiekunów dziecka międzynarodowe wytyczne sugerują, aby dawkę 0,15 mg podawać dzieciom ważącym 7,5-25 kg, mimo że nie jest ona optymalna dla chorych ważących < 15 kg[1]. Zdaniem ekspertów zmiana ampułkostrzykawki z dawką 0,15 mg adrenaliny na zawierającą 0,3 mg leku powinna następować, kiedy dziecko osiąga wagę 25-30 kg.