Bezpieczny moment zakończenia fototerapii u noworodków

Autor: Jędrzej Sarnecki

Opracowanie na podstawie: Chang PW, Kuzniewicz MW, McCulloch CE i wsp. A Clinical Prediction Rule for Rebound Hyperbilirubinemia Following Inpatient Phototherapy. Pediatrics 2017;139:e20162896.

W wytycznych Amerykańskiej Akademii Pediatrii (American Academy of Pediatrics, AAP) pojawiły się jasne zalecenia dotyczące wskazań do rozpoczęcia fototerapii u noworodków z hiperbilirubinemią, jednak moment zakończenia leczenia nie został precyzyjnie określony[1]. Jest to istotne zagadnienie ze względu na fakt, że zbyt wczesne zakończenie fototerapii wiąże się z ryzykiem wystąpienia tzw. hiperbilirubinemii z odbicia i koniecznością ponownej hospitalizacji. Z drugiej strony zbyt długi czas trwania terapii niepotrzebnie wydłuża pobyt noworodka w szpitalu. W celu określenia kryteriów pozwalających na ustalenie bezpiecznego momentu zakończenia fototerapii Chang i wsp. przeprowadzili retrospektywne badanie kohortowe, w którym przeanalizowali dane dotyczące 7048 noworodków urodzonych ≥ 35. tygodnia ciąży w 17 szpitalach w Kalifornii w latach 2012-2014, u których zastosowano fototerapię w pierwszych 2 tygodniach życia.

Autorzy publikacji, która ukazała się w marcu na łamach czasopisma Pediatrics, przeanalizowali dane dotyczące noworodków poddanych fototerapii w poszukiwaniu czynników związanych z wyższym ryzykiem „hiperbilirubinemii z odbicia”, definiowanej jako wzrost stężenia bilirubiny całkowitej w surowicy do poziomu będącego wskazaniem do leczenia w ciągu 72 godz. od momentu zakończenia fototerapii. Nawrót hiperbilirubinemii stwierdzono u 4,6% z 7048 noworodków. Chang i wsp. zidentyfikowali 3 kluczowe czynniki związane z większym ryzykiem wystąpienia „hiperbilirubinemii z odbicia” po zakończeniu fototerapii – urodzenie < 38. t.c. [iloraz szans (ang. odds ratio, OR) w porównaniu z noworodkami urodzonymi w 40. t.c. wynosi > 10], niższy wiek w momencie rozpoczęcia fototerapii oraz wyższe, względne wobec wartości będących wskazaniem do leczenia podanych w wytycznych AAP, stężenie bilirubiny całkowitej w surowicy przy zakończeniu fototerapii.

Na podstawie tych wyników autorzy opracowali wzór pozwalający oszacować ryzyko nawrotu hiperbilirubinemii u noworodka, u którego zastosowano fototerapię. Przy punktacji < 20 ryzyko „hiperbilirubinemii z odbicia” w ciągu kolejnych 72 godz. jest małe i wynosi < 4% [liczba pkt = 50 + 15 (jeśli poród < 38. t.c.) - 7 x wiek w dniach przy rozpoczęciu fototerapii - 4 x (wartość graniczna wg AAP będąca wskazaniem do fototerapii – stężenie bilirubiny całkowitej w surowicy w momencie zakończenia fototerapii)]. W przykładzie podanym przez autorów noworodek urodzony w 37. t.c., u którego rozpoczęto fototerapię w 60. godz. życia (2,5 dnia) i zakończono, gdy stężenie bilirubiny całkowitej w surowicy wynosiło 11,5 mg/dl (6 mg/dl poniżej wartości granicznej z wytycznych AAP), otrzymałby 23,5 pkt [50 + 15 - (7 x 2,5) - (4 x 6)], natomiast przy tych samych parametrach dziecko urodzone ≥ 38. t.c. otrzymałoby o 15 pkt mniej, czyli 8,5.

Jak podsumowują autorzy publikacji, ryzyko wystąpienia „hiperbilirubinemii z odbicia” u noworodków po zakończeniu fototerapii może być dokładnie oszacowane przy wykorzystaniu danych dotyczących wieku ciążowego, wieku w momencie rozpoczęcia fototerapii oraz stężenia bilirubiny całkowitej w momencie zakończenia leczenia. Zastosowanie wzoru opracowanego przez Chang i wsp. może być pomocne przy podejmowaniu decyzji o zakończeniu fototerapii.