Znaczenie kliniczne niezobrazowania wyrostka robaczkowego w USG

Autor: Jędrzej Sarnecki​

Opracowanie na podstawie: Nah SA, Ong SS, Lim WX i wsp. Clinical Relevance of the Nonvisualized Appendix on Ultrasonography of the Abdomen in Children. J Pediatr 2017;182:164-169.

Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego jest jedną z najczęstszych przyczyn występowania ostrego brzucha u dzieci, jednak jego rozpoznanie i odróżnienie od innych przyczyn ostrego brzucha może sprawiać trudności. Rozpoczęcie szerszego stosowania tomografii komputerowej (TK) w diagnostyce zapalenia wyrostka doprowadziło do znacznego zmniejszenia częstości stwierdzania braku zapalenia po wykonaniu appendektomii w porównaniu z wynikami, kiedy o zabiegu decydowano wyłącznie na podstawie badania podmiotowego i przedmiotowego. Poważną wadą tej techniki obrazowania jest jednak ekspozycja pacjenta na promieniowanie jonizujące, które powinno się jak najbardziej ograniczać, szczególnie u dzieci i młodzieży (zasada ALARA – As Low As Reasonably Achievable). Ultrasonografia (USG) jest również stosowana w diagnostyce u pacjentów z zapaleniem wyrostka robaczkowego i ze względu na brak wykorzystywania promieniowania w tej metodzie obrazowania jest obecnie rutynowo wykonywanym badaniem. Jednakże i ta technika ma swoje ograniczenia – wiarygodność wyników zależy od doświadczenia badającej osoby, a nadwaga czy otyłość mogą znacząco utrudniać badanie. W trakcie USG nie zawsze udaje się uwidocznić wyrostek robaczkowy, jednak dotychczas nie oceniano związku takiego wyniku badania z przebiegiem choroby.

W marcu 2017 r. na łamach Journal of Pediatrics ukazała się praca przedstawiająca wyniki przeprowadzonego przez Nah i wsp. retrospektywnego badania w celu oceny prawdopodobieństwa występowania ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego u pacjentów pediatrycznych, u których w USG nie udało się uwidocznić wyrostka robaczkowego. Autorzy przeanalizowali dane dotyczące 641 dzieci (średnia wieku: 10,8 lat, zakres: 1,3-21,3 lat, 46% chłopców) przyjętych do szpitala z powodu bólu brzucha i u których wykonano USG z powodu podejrzenia zapalenia wyrostka robaczkowego. U 430 dzieci uwidoczniono wyrostek robaczkowy, a u 140 z nich wykonano appendektomię – jedynie u 2 pacjentów z tej grupy w badaniu histologicznym nie stwierdzono cech zapalenia (prawidłowe rozpoznanie zapalenia wyrostka robaczkowego w USG u > 99% pacjentów). Spośród 51 pacjentów, u których wyrostek uwidoczniono fragmentarycznie, u 13 stwierdzono cechy zapalenia, a u 4 obraz był niejednoznaczny. U tych 17 pacjentów wykonano appendektomię i u wszystkich rozpoznano w badaniu histologicznych zapalenie wyrostka robaczkowego. U pozostałych 34 pacjentów, u których nie uwidoczniono wyrostka, nie wykonywano zabiegu, a z danych dotyczących dalszego przebiegu choroby wynika, że nie stwierdzono nawrotu objawów.

Spośród pacjentów, których historie analizowano, u 160 nie udało się uwidocznić wyrostka robaczkowego. U 17 z nich wykonano appendektomię – u 14 stwierdzono obecność objawów sugerujących stan zapalny (zapalenie wyrostka stwierdzono w badaniu histologicznym u 13 z nich, u 7 stwierdzono perforację), a u 3 nie stwierdzono w USG zmian, jednak w celu dalszej diagnostyki wykonano TK, gdzie rozpoznano zapalenie wyrostka, które zostało potwierdzone w badaniu histologicznym po operacji. Na podstawie powyższych danych autorzy określili, że w przypadku badania USG, w którym nie uwidoczniono wyrostka robaczkowego, jednak stwierdzono pośrednie objawy jego zapalenia, takie jak pogrubiała, echogeniczna tkanka tłuszczowa w prawym dole biodrowym lub obecność zbiorników płynu, czułość badania wynosi 82%, natomiast swoistość 99%.

Jak podsumowują autorzy publikacji, zebrane przez nich dane wskazują, że nieuwidocznienie wyrostka robaczkowego w USG i niestwierdzenie obecności pośrednich objawów jego zapalenia wiąże się z niskim ryzykiem występowania zapalenia wyrostka robaczkowego, wynoszącym < 2%. Wyniki świadczą również o wysokiej czułości USG w rozpoznawaniu zapalenia wyrostka robaczkowego i rzadkich przypadkach rozpoznania niepotwierdzonego następnie w badaniu histologicznym.