Efekty nebulizacji z hipertonicznego roztworu soli u dzieci z zapaleniem oskrzelików

Autor: Jędrzej Sarnecki

Opracowanie na podstawie: Angoulvant F, Bellêttre X, Milcent K i wsp. Effect of Nebulized Hypertonic Saline Treatment in Emergency Departments on the Hospitalization Rate for Acute Bronchiolitis: A Randomized Clinical Trial. JAMA Pediatr 2017 DOI:10.1001/jamapediatrics.2017.1333

Zapalenie oskrzelików (ang. bronchiolitis) jest jedną z najczęstszych chorób u niemowląt i młodszych dzieci oraz najczęstszą postacią zakażenia dolnych dróg oddechowych w 1. roku życia. Stanowi najczęstszą przyczynę hospitalizacji niemowląt w USA. Pomimo zaleceń dotyczących wyłącznie leczenia wspomagającego w tej jednostce chorobowej [Amerykańska Akademia Pediatrii (American Academy of Pediatrics, AAP) w wytycznych z 2014 r. nie zaleca rutynowego stosowania żadnych leków] koszty z nią związane pozostają wysokie[1]. W rekomendacjach AAP uwzględniono możliwość stosowania nebulizacji z hipertonicznego roztworu soli (3% lub 5% NaCl), jednak zaznaczono, że doniesienia dotyczące efektów takiego postępowania są niejednoznaczne. Najnowsze badania wskazują, że nebulizacje z soli hipertonicznej mogą nie wpływać na długość hospitalizacji dzieci z zapaleniem oskrzelików[2]^,[3]. Oceny efektów stosowania nebulizacji z 3% roztworu NaCl na odsetek hospitalizowanych z powodu bronchiolitis pacjentów oraz częstości występowania działań niepożądanych tej interwencji podjęli się natomiast Angoulvant i wsp. 

W pracy opublikowanej w 2017 r. na łamach czasopisma JAMA Pediatrics autorzy przedstawili wyniki wieloośrodkowego badania klinicznego z randomizacją i podwójnie ślepą próbą przeprowadzonego w celu określenia, czy nebulizacje z 3% roztworu NaCl zmniejszają odsetek przyjmowanych do szpitala niemowląt, u których wystąpił pierwszy epizod zapalenia oskrzelików. W badaniu wzięło udział 777 niemowląt w wieku od 6 tygodni do 12 miesięcy (mediana: 3 miesiące), które były zgłoszone do pediatrycznych oddziałów ratunkowych w latach 2012-2015 z powodu umiarkowanego lub ciężkiego zapalenia oskrzelików, rozpoznawanego na podstawie badania podmiotowego i przedmiotowego. Wszyscy pacjenci otrzymywali w trakcie pobytu w pediatrycznym szpitalnym oddziale ratunkowym (SOR) dwie 20-minutowe nebulizacje (z 20-minutową przerwą pomiędzy nimi) – połowa dzieci (n = 385) otrzymywała nebulizacje z 4 ml 3% roztworu NaCl, druga połowa (n = 387) z 4 ml 0,9% NaCl (5 pacjentów nie otrzymało leczenia). Pozostałe zalecenia dotyczące leczenia zależały od przyjmującego lekarza, nieznającego typu roztworu, z którego wykonywano nebulizacje u danego pacjenta.

W ciągu 24 godz. od zgłoszenia się do SOR 48% pacjentów z grupy interwencyjnej, otrzymującej nebulizacje z 3% roztworu NaCl, zostało przyjętych do szpitala (185 z 385 chorych). W ciągu 1. doby od włączenia do badania odsetek hospitalizowanych niemowląt w grupie pacjentów otrzymujących inhalacje z 0,9% roztworu NaCl wynosił 52% (202 z 387 chorych). Nie stwierdzono występowania istotnych statystycznie różnic w ryzyku przyjęcia do szpitala pomiędzy badanymi grupami (skorygowana różnica w ryzyku -3,2%; 95% CI: 8,7%-2,2%; p = 0,25). Zaobserwowano natomiast większą poprawę czynności oddechowej u pacjentów z grupy interwencyjnej, ocenianą na podstawie skali Respiratory Distress Assessment Instrument – różnica w wynikach pomiędzy grupami wynosiła -0,7 (95% CI: -1,2 - -0,2; p = 0,006). Równocześnie odnotowano częstsze występowanie łagodnych działań niepożądanych nebulizacji z hipertonicznego roztworu soli, takich jak zaostrzenie kaszlu (u 9% pacjentów z grupy interwencyjnej i 4% pacjentów z grupy kontrolnej – różnica w ryzyku: 5%; 95% CI: 1,6-8,4%; p = 0,005). Nie stwierdzono żadnych przypadków poważnych zdarzeń niepożądanych.

Pomimo zaobserwowania większej krótkotrwałej poprawy wydolności oddechowej u pacjentów otrzymujących nebulizacje z soli hipertonicznej niż u niemowląt z grupy kontrolnej otrzymujących nebulizacje z 0,9% roztworu NaCl nie stwierdzono istotnych statystycznie różnic pomiędzy grupami w częstości hospitalizacji. Jak podsumowują autorzy, przy braku różnic pomiędzy stosowanymi w nebulizacjach roztworami we wpływie na częstość hospitalizacji i przy częstszym występowaniu, co prawda łagodnych, działań niepożądanych w przypadku nebulizacji z 3% roztworu NaCl, stosowanie nebulizacji z soli hipertonicznej u niemowląt pierwszorazowo przyjmowanych w pediatrycznych SOR z powodu zapalenia oskrzelików wydaje się niewskazane.