Autor: Michał Pac

Opracowanie na podstawie: Wollenberg A, Kinberger M, Arents B i wsp. European guideline (EuroGuiDerm) on atopic eczema – part II: non-systemic treatments and treatment recommendations for special AE patient populations. J Eur Acad Dermatol Venereol 2022;36:1904-1926. (https://www.standardy.pl/artykuly/id/1938)

W lipcu 2022 r. ukazały się europejskie wytyczne (EuroGuiDerm) dotyczące miejscowego leczenia atopowego zapalenia skóry (AZS). W ich tworzenie zaangażowanych było 29 ekspertów z 12 krajów europejskich. Autorzy zaprezentowali w nich stanowisko dotyczące stosowania emolientów, kremów nawilżających, miejscowych leków przeciwzapalnych, przeciwbakteryjnych i przeciwświądowych oraz fototerapii w leczeniu AZS.  

Podstawą terapii AZS są emolienty definiowane w wytycznych jako miejscowe preparaty z substancjami nośnikowymi bez substancji czynnych. Eksperci rozróżniają również emolienty plus, które dodatkowo zawierają substancję czynną. Według cytowanego przez ekspertów przeglądu Cochrane, emolienty ze środkiem nawilżającym są skuteczniejsze w zmniejszaniu stopnia ciężkości objawów, częstości zaostrzeń oraz zapotrzebowania na glikokortykosteroidy (GKS) od emolientów bez środka nawilżającego. Z tego powodu rekomenduje się częste, codzienne stosowanie emolientów u pacjentów z AZS jako podstawową metodę leczenia uszkodzonej bariery skórnej. Powinny być one nakładane na skórę od razu po kąpieli. Sugeruje się również stosowanie hydrofilnych środków nawilżających latem oraz lipofilnych środków nawilżających zimą. Jako zalecaną dawkę emolientów eksperci podają 250 g/tydz. 

Do dostępnych miejscowych leków przeciwzapalnych zalicza się miejscowe glikokortykosteroidy (mGKS), inhibitory kalcyneuryny (mIK) i inhibitory fosfodiesterazy 4 (ang. phosphodiesterase 4 inhibitor, PDE-4). Ostatni z leków został dopuszczony do stosowania w Unii Europejskiej, jednak nie jest jeszcze dostępny. Miejscowe leki przeciwzapalne powinny być nakładane na nawilżoną skórę. Wyróżnia się 2 sposoby miejscowego leczenia przeciwzapalnego – metodę reaktywną, czyli stosowanie leków w przypadku wystąpienia objawów skórnych, i proaktywną – polegającą na długoterminowym stosowaniu leków w miejscu uprzednio zmienionym chorobowo. Pierwszą linią leczenia przeciwzapalnego w AZS są mGKS. Są one szczególnie rekomendowane przy zaostrzeniach choroby. W przypadku twarzy oraz innych wrażliwych miejsc stosowanie mGKS powinno być ograniczone do preparatów klasy I i II wg klasyfikacji Niednera. mIK, do których zaliczają się takrolimus i pimekrolimus, są zalecane jako pierwsza linia leczenia miejsc szczególnie narażonych na działania niepożądane mGKS. Skuteczność tej grupy leków została potwierdzona zarówno dla leczenia krótko-, jak i długoterminowego. Przed rozpoczęciem terapii mIK eksperci zalecają leczenie początkowe mGKS, co wiąże się z redukcją ryzyka podrażnienia i pieczenia skóry. Jako zalecaną metodę terapii mGKS i mIK autorzy zaleceń wskazują metodę proaktywną polegającą na stosowaniu leków 2 x/tydz. 
Antybiotykoterapia ogólnoustrojowa jest zalecana jedynie przy rozległych, zakażonych zmianach skórnych. W przypadku pacjentów z nawracającymi zakażeniami skóry eksperci sugerują stosowanie miejscowych środków odkażających. Nie zaleca się długoterminowego stosowania miejscowych antybiotyków u pacjentów z AZS ze względu na ryzyko rozwoju antybiotykooporności. W przypadku superinfekcji gronkowcem złocistym sugerowana jest kontynuacja miejscowego leczenia przeciwzapalnego. Przy infekcjach wirusowych eksperci rekomendują natychmiastowe rozpoczęcie leczenia systemowego acyklowirem w zakażeniu wirusem opryszczki zwykłej (łac. Herpes simplex virus, HSV). Jako profilaktykę pozostałych infekcji wirusowych rekomendują szczepienia zgodnie z narodowymi kalendarzami szczepień. Leczenie przeciwgrzybicze – miejscowe lub systemowe – jest sugerowane u pacjentów z AZS i nadwrażliwością IgE-zależną na Malassezia spp. 

Świąd jest najbardziej uciążliwym objawem AZS. W zalecaniach eksperci nie rekomendują stosowania miejscowych leków przeciwhistaminowych w celu jego redukcji. Jako terapię przeciwświądową sugerują fototerapię UVB i UVA1. Nie są zalecane również systemowe leki przeciwhistaminowe I i II generacji ani selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny. 
W leczeniu AZS rekomendowana jest dodatkowo fototerapia. Mimo że ta metoda jest oparta głównie na obserwacjach oraz ograniczonej liczbie badań, eksperci zalecają stosowanie fototerapii UVB i UVA1 w średniej dawce u pacjentów z umiarkowaną do ciężkiej postacią AZS. Takie leczenie sugerowane jest również u dzieci i młodzieży, z zastrzeżeniem o ograniczaniu częstości cykli. Pozostałe rodzaje fototerapii (UVAB, BB-UVB, UVA) są zalecane jako terapia drugiego wyboru. Leczenie PUVA sugerowane jest jedynie w przypadku nieskuteczności pozostałych metod fototerapii lub przeciwwskazań do leczenia farmakologicznego i/lub jego działań niepożądanych. W trakcie fototerapii zaleca się jednoczesne stosowanie emolientów. Fototerapia jest przeciwwskazana w przypadku dodatniego wywiadu w kierunku nowotworów skóry lub zwiększonego ryzyka ich wystąpienia oraz u pacjentów w takcie systemowego leczenia immunosupresyjnego. 

Pełna wersja wytycznych jest dostępna pod adresem: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/jdv.18429