Odpowiedzi na pytania do zagadnień z książki "Standardy opieki medycznej" - zalecenia PTN

2024-10-02

Odpowiedzi na pytania:

  1. do zagadnień z książki "Stnadardy opieki medycznej nad noworodkiem w Polsce - zalecenia PTN" - wydanie V,
  2. które padły poczas I edycji Konferencji "Standardy okieki medycznej na noworodkiem w Polsce - kontrowersje i postępowanie w praktyce".

article image
1. Dawkowanie żelaza tabl. str 143 czy jest prawidłowe? ( 1-2 mg/dobę ?)
 
prawidłowe dawkowanie żelaza znajduje się w rozdziale „Homeostaza żelaza - zapobieganie niedoborom we wczesnym okresie rozwoju” strona 567 wydanie V rok 2023
 
2. Czy algorytm postępowania z noworodkiem matki chorej na cukrzycę dotyczy każdego typu cukrzycy? Które noworodki wymagają echo serca?
 
Zgodnie z tym co podano w rozdziale Postępowanie z noworodkiem matki chorej na cukrzycę – Glikemia powinna być kontrolowana u wszystkich noworodków matek chorych na cukrzycę (bez względu na rodzaj cukrzycy). Kontrolowanie hematokrytu i elektrolitów oraz badanie ECHO należy wykonać u noworodków matek z cukrzycą przedciążową oraz z cukrzycą rozpoznaną w I trymestrze ciąży (DiP), a także u noworodków matek z cukrzycą ciążową wykazujących znaczną makrosomię i cechy fetopatii cukrzycowej.
 
3. Wzmacnianie mleka kobiecego należy rozpocząć przy objętości 40-50ml/kg/dobę. Czy są obostrzenia od której doby życia możne je rozpocząć? Jak odmierzać porcje HMF do tak małej ilości mleka ?
 
4. 0,5 % maść z erytromycyną do profilaktyki przedniego odcinka oka? Jak dawkować? Czy na każde dziecko trzeba zużywać osobną tubkę maści?
Czy maść erytromycynową po otwarciu można zastosować u  kilku  noworodków przy zachowaniu zasad  jałowości podaży?  (Wg zaleceń producenta  jedna maść dla jednego pacjenta)
 
Polskie Towarzystwo Neonatologiczne (PTN) w profilaktyce zakażeń  przedniego odcinka oka u noworodków zaleca się stosowanie 0,5% maści z erytromycyną. Wyjaśnienie:  Jedno opakowanie maści zawiera 3,5g maści. Do worka spojówkowego podaje się niewielką ilość maści (wielkości ziarnka ryżu). Z jednego opakowania może być poddanych kilkoro dzieci.
 
5. Test pulsoksymetryczny na sali „rooming in„ - jak go przeprowadzić? Czy w karcie wypisowej wystarczy informacja „test pulsoksymetryczny prawidłowy”?
 
6. Dziecko z dodatnimi przeciwciałami toksoplazmozy, po wykluczeniu zakażenia badaniem Western Blot- kiedy/jak często kontrolować poziom przeciwciał?
 
7. Jeśli chodzi o żółtaczki to jest pewna rozbieżność w zaleceniach - jest wykres przedstawiający wskazania do fototerapii bez czynników ryzyka dla dzieci 35-40 tc, a jednym z czynników ryzyka jest wiek <38 tc - więc czy te dzieci 35-37 tc powinny być kwalifikowane do fototerapii według drugiego wykresu?
 
Na ryc 3 przedstawione są wskazania do rozpoczęcia fototerapii dla dzieci u których nie występują czynniki ryzyka neurotoksycznego działania bilirubiny w zależności od długości trwania ciąży i długości życia.  Na ryc 4 wskazania do fototerapii są dla dzieci, u których stwierdzamy czynniki ryzyka neurotoksycznego działania bilirubiny również w zależności od długości trwania ciąży i długości życia. 
 W związku z tym,  dla noworodka urodzonego  po ukończeniu 35. tc bez czynników ryzyka neurotoksycznych  takich jak np. choroba hemolityczna w przebiegu immunizacji w grupach głównych,  wskazania do fototerapii będą na ryc 3., a jeżeli stwierdzimy u tego noworodka  immunizację w grupach głównych  to  na ryc 4. Podobnie jest jeżeli  korzystamy z kalkulatora bilitool. Należy zaznaczyć obecność czynników ryzyka neurotoksycznych poza wiekiem < 38tc.  
 
8. Jak zorganizować te kontrole TcB po wypisie w zależności od wyniku TcB w dniu wypisu i kto to ma kontrolować?
 
Najlepszym rozwiązaniem jest wyposażenie położnych środowiskowych w bilirubinometry.  Przezskórny pomiar wypisowy bilirubiny jest również wskazówką dla lekarza pediatry na wizycie patronażowej w ocenie żółtaczki. Należy dążyć do tego, żeby  bilirubinometry były dostępne w poradniach  POZ. Ważne jest również to, żeby lekarze zajmujący się noworodkami ambulatoryjnie znali aktualne zalecenia do leczenia hiperbilirubinemii i nie kierowali niepotrzebnie dzieci do szpitala. 
 
9. BPD - pytanie:
 
Zastosowanie u wcześniaka (urodzonego < 32TC), który jeszcze nie spełnia df BPD (czyli jest przed 36 PMA) - profilaktycznie inhalacji:
A. sterydami (budesonid):
- od którego tyg.życia wcześniaka który wymaga tlenoterapii biernej lub poprzez wentylację nieinwazyjną?
- w jakich dawkach (3x 125ug ?)
- jak długo ?
nie ma na dziś standardu sterydów wziewnych. Czekamy na Hot Topics w Waszyngtonie, gdzie mają być przedstawione wyniki bardzo dużego badania na ten temat. Może już będzie jakiś konsensus w dawkach i odpowiedni inhalatory.
B. Pentoksyfiliną
- od którego tyg.życia wcześniaka który wymaga tlenoterapii biernej lub poprzez wentylację nieinwazyjną?
- w jakich dawkach (4x .... ?)
- jak długo ?
A. i B. -czy można mieszać te leki w jednej inhalacji ?
(w rozdziale BPD - autorzy nie piszą o tego rodzaju terapii)
(część dotycząca pentoksyfiliny): co prawda nie ma żadnej wzmianki na temat tej metody leczenie i zapobiegania w aktualnym rozdziale Standardów ale w roku 2006 ośrodek krakowski (Klinika Neonatologii CM UJ) opublikował pracę pt. „Nebulized pentoxifylline for prevention of bronchopulmojnary dysplasia in very low birth weight infants: a pilot clinical study”,  (the Journal of Maternal-Fetal and  Neonatal Medicine vol. 19 numer 6 strona: 433-438) w której opisano podaż tego leku i wykazano korzystny efekt pentoksyfiliny stosowanej w profilaktyce BPD u wcześniaków. Zacytuję opis wykonywania inhalacji z pentoksyfiliny z pracy: Nebulized pentoxifylline (Polfiin Polfa Poland) was administered with Porta-Neb nebulizer - (Medic-Aid Ltd, West Sussex UK) every 6 hours on three consecutive days (a single course) at a dose of 20 mg/kg/dose when the infant was breathing spontaneously (including n-CPAP) or 10 mg/kg/dose when intubated. The volume of 3 ml/kg (2 ml of distilled water and 1 ml of drug) was administered with a nebulizer for 10 minutes through a facemask or n-CPAP system. When the infant was intubated only half the volume was given”. 
 
10. Rozbieżność w dawkowaniu amikacyny czym się kierować? ( wiek >35 hbd 12mg/kg/dawkę co 24 h a > 2800g 18mg/kg/dawkę co 20h)
 
Dawkowanie leków w neonatologii, w tym antybiotyków, bazuje historycznie na ekstrapolacji dawek stosowanych u pacjentów dorosłych, a w ostatnich 10-15 latach - na wynikach badań farmakologicznych relatywnie niewielkich grup noworodków. Ważnym zagadnieniem w przypadku dawkowania aminoglikozydów, a więc i amikacyny, jest sposób dystrybucji leku. Aminoglikozydy w większej części po podaniu przechodzą do płynu pozakomórkowego, który jest podatny na zmiany objetości (podaż płynów, tzw. „niewidoczna” utrata wody). Przy zmniejszeniu objętości wody pozakomórkowej wzrasta stężenie antybiotyku, a ponieważ istnieje stała proporcja pomiędzy częścią antybiotyku w płynie pozakomórkowym i w osoczu, to ubytek wody pozakomórkowej zwiększa stężenie antybiotyku we krwi. Różnice w schematach dawkowania wynikają więc także z „charakteru” populacji, która była badana i sposobu prowadzenia obserwacji.  
Jednym z najszerzej opracowanych źródeł opisujących antybiotykoterapię w populacji noworodków jest Neofax [Micromedex, USA]. Przytacza on dwa alternatywne sposoby dawkowania, w których pod uwagę zawsze bierze się wiek metrykalny („postnatal age, PNA”). W obu schematach badacze opisali oczekiwane/stwierdzane Cmax i Cmin.
Pierwszy schemat bazuje na wynikach badań prowadzonych w Europie na populacji noworodków uwzględniającej skrajne wcześniaki, a za podstawę dawkowania przyjmuje masę ciała. Autorzy podkreślają istotność osiągnięcia odpowiednich stężeń szczytowych (Cmax) z uwagi na to, że amikacyna jest antybiotykiem o działaniu zależnym od maksymalnego stężenia. Na  jej toksyczność wpływa utrzymywanie się wysokiego stałego stężenia (wysokie wartości Cmin oznaczone przed podaniem kolejnej dawki). Wyjaśnia to dlaczego stosowane są duże dawki i długie interwały pomiędzy dawkami. Badacze podkreślili także, że na klirens leku najistotniejszy wpływ ma masa ciała (48%) i PMA (15%).  
• Oczekiwane Cmax po 1 godzinie od zakończenia wlewu to > 24mg/L
• Oczekiwane Cmin (tuż przed kolejną dawką) to < 3 mg/L 
 
Drugi sposób został opracowany przez badaczy amerykańskich na podstawie retrospektywnych badań farmakokinetycznych, a w dawkowaniu bazuje na wieku postmenstruacyjnym (dojrzałość). Populacja badana charakteryzowała się medianą wieku ciążowego 36.9 z przedziałem międzykwartylowym: 30.1-38.9 (bardziej dojrzałe noworodki). 
• Oczekiwane Cmax (po 30 minutach od zakończenia wlewu)  to 20-35 mg/L
• Oczekiwane Cmin (30-60 minut przed kolejną dawką) to mniej niż 8 mg/L 
 
Rekomendacje dawkowania antybiotyków, a więc również aminoglikozydów w neonatologii zostały opracowane i opublikowane tylko przez pojedyncze kraje na świecie, w większości uwzględniając najistotniejszą zmianę, jaką było wydłużenie interwałów podaży. Zawierają one jeden z dwóch podanych schematów lub ich modyfikację/uproszczenie. Np. SwissPedDose[17/3/2022] rekomenduje:

Wszyscy badacze zwracają uwagę na wpływ czynników zmieniających klirens leku, takich jak ibuprofen, ostre uszkodzenie nerek czy hipotermia terapeutyczna, co wymaga zmniejszenia dawki i/lub zwiększenia interwałów podaży o min. 6 godzin.

Wskazane jest także opieranie się na wartościach uzyskanych z monitorowania stężenia leku:

  • Cmax 20-30 mg/L
  • Cmin 2-5 mg/L

11.    Jak leczyć atopowe zapalenie płuc ( ERYTROMYCYNA?)

Odpowiadam pokazując jak to się robi w ośrodku krakowskim:  chociaż jest  to pytanie o leczenie atopowego zapalenia płuc to myślę że chodzi o zapalenie atypowe, które najczęściej występuje w postaci wrodzonej i jest spowodowane przez Ureaplasma urealyticum. Wtedy stosujemy makrolidy, najczęściej azytromycynę przez okres 14 dni a czasem dłużej.  
Zapalenia atypowe płuc to osobny temat, który powinien być szczegółowo omówiony. 
W Standardach uwzględniono dawkowanie makrolidów, jako leków, które w populacji noworodków są najczęściej stosowane w tych chorobach. Wszystkie wymienione makrolidy są wymieniane jako skuteczne, ale obecnie najczęściej w przypadku Chlamydia trachomatis, Chlamydia pneumoniae i Mycoplasma pneumoniae zalecana jest azytromycyna. Klarytromycyna i erytromycyna są również wymieniane, przy czym erytromycyna jest „mniej lubiana” z uwagi na konieczność częstszej podaży (nawet co 6 godzin) oraz wymieniane potencjalne działania niepożądane, jak IHPS (ang. Infantile hypertrophic pyloric stenosis; zwłaszcza przy stosowaniu w pierwszych 2 tygodniach życia oraz przy długiej podaży wysokich dawek), zaburzenia motoryki przewodu pokarmowego czy zaburzenia rytmu serca (kojarzone z podażą parenteralną leku).  Wydaje się rozsądne w pierwszej kolejności sięganie po azytromycynę lub klarytromycynę.  

12.    Czy można sprecyzować grupę noworodków bez objawów CMV, u których obligatoryjnie należy oznaczyć CMV-PCR w moczu?  Hipotrofiki poniżej  którego percentyla (3 czy 10?), wcześniaki  poniżej którego tygodnia ciąży?

Wskazania do diagnostyki:
•     noworodki z zahamowaniem wzrastania wewnątrzmacicznego ( " hipotrofia symetryczna") - mc < 10 percentyla
•    wcześniaki <32tc leczone w oddziale intensywnej terapii noworodka – jako badanie przesiewowe pozwalające różnicować  zakażenie CMV wrodzone od nabytego w przyszłości
•    noworodki z nieprawidłowym wynikiem przesiewowego badania słuchu
•    dane z wywiadu wskazujące na zakażenie w ciąży: 

o    pierwotne zakażenie w ciąży:
•    - serokonwersja odczynów CMV w klasie IgM i IgG (dotyczy kobiet wcześniej seronegatywnych),
•    - dodatni IgM i IgG i z niską awidnością w I trymestrze (wysoka awidność przeciwciał w klasie IgG wskazuje, iż zakażenie trwa > 12-16 tygodni);
•    - dodatni wynik PCR CMV w płynie owodniowym/ biopsji trofoblastu

o    podejrzenie reaktywacji zakażenia lub reinfekcji w ciąży u kobiet seropozytywnych (dodatnie IgG) przed ciążą:
•    - pojawienie się przeciwciał w klasie IgM,
•    - narastające miano IgG;
•    - dodatni wynik PCR CMV w płynie owodniowym/ biopsji trofoblastu
Oczywiście diagnostyka wskazana u noworodków z objawami klinicznymi, odchyleniami w badaniach laboratoryjnych/ obrazowych  typowymi dla zakażenia CMV

13.    Jako neonatolog pracujący w szpitalu o II i III stopniu referencyjności często spotykam się z sytuacją noworodka o nieznanym statusie serologicznym w kierunku toksoplazmozy (brak badania w III trymestrze, przy ujemnych wynikach z I i II trymestru ciąży). Zgodnie z wytycznymi zawartymi w aktualnych Standardach Opieki Medycznej nad Noworodkiem w Polsce (2023 r), strona 482, tabela 5 – wskazówki praktyczne – decyzje diagnostyczne i terapeutyczne, u takich noworodków powinniśmy postawić rozpoznanie toksoplazmozy B58.9 – toksoplazmoza nieokreślona (komentarz: matka seronegatywna). Nie ma merytorycznych podstaw do rozpoznania choroby na podstawie braku wyniku badania. 
Podobna sytuacja występuje w przypadku rozpoznania toksoplazmozy u zdrowych noworodków matek chorujących przewlekle na toksoplazmozę. 
Takie rozpoznanie jest stawiane na wyrost. Jest obciążeniem dla noworodka, stresem dla matki i będzie budzić niepokój u pediatry. Przecież idąc tym tropem powinniśmy również u tego noworodka rozpoznawać cytomegalię czy kiłę (z powodu braku wykluczających te choroby badań z ostatniego trymestru ciąży).
Jawi się również problem natury ekonomicznej i organizacyjnej. Kto ma zlecić położnicy w 4. tygodniu po porodzie badania w kierunku toksoplazmozy? POZ swoim finansowaniem nie obejmuje tych badań. Czy każda z tych kobiet ma być kierowana do lekarza chorób zakaźnych? Bardzo proszę o rozwianie moich wątpliwości

Odpowiedzi na pytania zadane podczas konferencji (odpowiedzi udzieliła prof. Iwona Maruniak-Chudek): 

Wyjaśnienie, jak dawkuje się wankomycynę z uwzględnieniem wieku skorygowanego 

Pytanie odnosi się do tabelki zawierającej rekomendacje leczenia wankomycyną w podaży ciągłej z uwzględnieniem stężenia kreatyniny w surowicy oraz wieku skorygowanego, gdzie wartością graniczną jest 40 tygodni (moment osiągnięcia dojrzałości, termin porodu noworodka donoszonego). Wartość równa lub powyżej 40 tyg. skorygowanych odnosi się do noworodków donoszonych oraz tych wcześniaków, które w swoim rozwoju postnatalnym (od chwili urodzenia) osiągnęły datę przewidywanego porodu w 40 tygodniu ciąży (gdyby urodziły się o czasie).  Wartość poniżej 40 tygodnia dotyczy tych wcześniaków, które nie osiągnęły jeszcze 40 tygodnia PMA (czyli daty porodu o czasie). Z uwagi na niezakończony proces dojrzewania, w tym nerek, ci pacjenci są bardziej narażeni na toksyczne działanie leku i wystąpienie ostrego uszkodzenia nerek (stąd redukcja dawki). Wzrost stężenia kreatyniny niezależnie od stopnia dojrzałości nerek (czyli dla każdego wieku skorygowanego, poniżej i powyżej 40 tygodnia) wymaga zmniejszenia dawki wankomycyny. 
Ważnym czynnikiem wpływającym na skuteczność terapii jest stężenie terapeutyczne, które powinno być oznaczane, zwłaszcza w przypadku podaży ciągłej czy braku poprawy podczas terapii. Konieczne jest częstsze monitorowanie stężenia w przypadku wystąpienia ostrego uszkodzenia nerek. 

W najnowszych Standardach zmieniono częstość dawek Ampiciliny. Na jakiej podstawie obecnie podajemy co 12h, czy udowodniono taką samą skuteczność czy może to kwestia działań niepożądanych?

Podobnie jak w przypadku większości stosowanych antybiotyków, dawkowanie ampicyliny bazowało na ekstrapolacji wyników badań u pacjentów dorosłych i starszych dzieci. Dostępność wyników obserwacji prowadzonych w populacji noworodków wykazała istotny wpływ PMA, masy ciała i stężenia kreatyniny w surowicy na klirens leku (funkcja nerek i eliminacja leku mocno koreluje z PMA). W oparciu o wykazane skrócenie końcowego okresu półtrwania w fazie eliminacji w kolejnych dniach życia, zmodyfikowano interwały podaży.  Działania niepożądane, takie jak pobudzenie i drgawki były obserwowane w przypadku bardzo dużych dawek, a mierne wydłużenie czasu krwawienia - przy długotrwałej podaży.  Dostępne piśmiennictwo nie wymienia skutków niepożądanych jako podłoża dla zmiany interwałów dawkowania, a według niektórych źródeł (np. Australia) polecane są raczej większe dawki (50 mg/kg/dawkę, a w ZOMR 100 mg/kg/dawkę), w interwałach 12 lub 8 godzin (według PMA i doby życia).  Uwzględniając funkcjonowania osi mózgowo-jelitowej i pełnej łączności pomiędzy tymi dwoma kompartmentami, zawsze należy brać pod uwagę możliwość przeniesienia zakażenia do OUN, stąd wskazane jest stosowanie wyższych dawek antybiotyku z rekomendowanego zakresu. 

Jak należy dawkować kolistynę – opakowanie jest opisane w innych jednostkach 

W Standardach opisano dawkowanie kolistyny wg schematu i jednostek przyjętych w Neofaxie, gdzie stosuje się określenie „colistin base” odpowiadające „aktywności zasady kolistyny” (Colistin Base Activity, CBA). W UE dawki leku w postaci kolistymetatu sodowego są wyrażane w jednostkach międzynarodowych (IU). 

Tak więc, dawka kolistyny (CBA) 2,5-5 mg/kg/dobę w dawkach podzielonych, to:
•    75 000 – 150 000 IU/kg/dobę
•    7 – 80 mg kolistymetatu sodowego 

 

 


Podobne aktualności

Strona przeznaczona dla lekarzy i osób pracujących w ochronie zdrowia. Wchodząc tu, potwierdzasz, że jesteś osobą uprawnioną do przeglądania zawartych na tej stronie treści.