Długość leczenia antybiotykami ostrego zapalenia ucha środkowego

Jędrzej Sarnecki

Opracowanie na podstawie: Hoberman A, Paradise JL, Rockette HE i wsp. Shortened Antimicrobial Treatment for Acute Otitis Media in Young Children. N Engl J Med 2016;375(25):2446-2456.

Ostre zapalenie ucha środkowego (OZUŚ) to jedna z najczęściej występujących chorób u małych dzieci i częsta przyczyna stosowania antybiotyków. Ze względu na obawy dotyczące narastającej oporności bakterii na antybiotyki rozważane jest wprowadzenie zmian w postępowaniu obejmującym stosowanie leków przeciwbakteryjnych, m.in. skrócenie czasu trwania antybiotykoterapii w leczeniu OZUŚ. Jak wykazało jednak badanie przeprowadzone przez Hobermana i wsp., krótsza (5-dniowa) terapia antybiotykami wiąże się z gorszymi rezultatami leczenia niż standardowa kuracja (10-dniowa).

Publikacja przedstawiająca wyniki wieloośrodkowego badania z randomizacją, porównującego efekty różnej długości antybiotykoterapii w OZUŚ, ukazała się w grudniu 2016 r. na łamach The New England Journal of Medicine. W badaniu wzięło udział 520 dzieci w wieku od 6 do 23 miesięcy, u których rozpoznano OZUŚ na podstawie 3 kryteriów – obecności wysięku w uchu środkowym, zaznaczonego/umiarkowanego uwypuklenia błony bębenkowej lub niewielkiego uwypuklenia, któremu towarzyszyła ewidentna bolesność ucha i/lub intensywne zaczerwienienie błony bębenkowej, oraz obecności objawów w ciągu poprzedzających 48 godz. odpowiadających > 3 pkt na 14 pkt skali Acute Otitis Media-Severity of Symptoms (AOM-SOS)¹. Kryterium włączenia było również otrzymanie wcześniej co najmniej 2 dawek skoniugowanej szczepionki przeciwko pneumokokom. W badaniu nie uczestniczyły dzieci z perforacją błony bębenkowej oraz z alergią na amoksycylinę. Pacjenci byli leczeni amoksycyliną z klawulanianem (w dawce odpowiednio 90 mg/kg m.c. i 9,4 mg/kg m.c.) – uczestników losowo przydzielano do grupy otrzymującej antybiotyk przez 10 dni lub do grupy otrzymującej antybiotyk przez 5 dni, a przez kolejnych 5 dni placebo. Badacze sugerowali również podawanie paracetamolu w przypadku występowania u dziecka gorączki lub bólu. Dane dotyczące przebiegu choroby zbierano podczas telefonicznej rozmowy z rodzicami dziecka między 4. a 6. dniem leczenia. Dodatkowo rodzice codziennie oceniali nasilenie objawów, korzystając ze skali AOM-SOS. Między 12. a 14. dniem od rozpoczęcia terapii stan dziecka oceniano podczas kontrolnej wizyty u lekarza. Kolejne kontrolne badania lekarskie odbywały się co 6 tygodni, aż do zakończenia sezonu infekcji dróg oddechowych (zdefiniowanego jako okres między 1 października a 31 maja). W przypadku kolejnego epizodu OZUŚ dziecko było leczone tak jak wcześniej, czyli otrzymywało amoksycylinę z klawulanianem przez 5 lub 10 dni. Jeśli leczenie się nie powiodło lub doszło do drugiego nawrotu choroby, pacjent otrzymywał amoksycylinę z klawulanianem, ceftriakson lub cefdinir przez 10 dni.

Niepowodzenie leczenia, definiowane jako nasilenie dolegliwości lub objawów stwierdzanych w badaniu otoskopowym lub  brak całkowitego ustąpienia dolegliwości i objawów po zakończeniu leczenia, stwierdzano częściej u krócej leczonych dzieci. W grupie otrzymującej antybiotyk przez 5 dni terapia była nieskuteczna u 34% uczestników, natomiast w grupie leczonej amoksycyliną z klawulanianem przez 10 dni − u 16% pacjentów. Średnia punktacja w skali AOM-SOS między 6. a 10. dniem interwencji była wyższa u dzieci krócej otrzymujących lek przeciwbakteryjny (1,61 vs 1,34 pkt) oraz między 12. a 14. dniem od rozpoczęcia leczenia (1,89 vs 1,20 pkt). Nie odnotowano istotnych różnic pomiędzy grupami w częstości występowania nawrotów choroby, zdarzeń niepożądanych oraz kolonizacji nosogardła przez penicylinooporne drobnoustroje. Niepowodzenie leczenia występowało również częściej u uczestników przebywających w towarzystwie ≥ 3 innych dzieci przez ≥ 10 godz. w tygodniu oraz w przypadku zapalenia obojga uszu.

Jak podsumowują autorzy publikacji, u dzieci między 6. a 23. miesiącem życia chorujących na OZUŚ krótsza, 5-dniowa antybiotykoterapia wiąże się z gorszymi rezultatami leczenia niż standardowa 10-dniowa kuracja. Nie wiąże się ona natomiast z rzadszym występowaniem zdarzeń niepożądanych lub mniejszym rozwojem antybiotykooporności. Jak podkreślają Hoberman i wsp., wyników  nie można odnosić do pacjentów starszych niż dzieci uczestniczące w badaniu.

Piśmiennictwo

1. Shaikh N, Hoberman A, Paradise JL i wsp. Development and preliminary evaluation of a parent-reported outcome instrument for clinical trials in acute otitis media. Pediatr Infect Dis J 2009;28:5-8.