Cukry w diecie niemowląt, dzieci i nastolatków – stanowisko Komitetu ds. Żywienia ESPGHAN

Autor: Jędrzej Sarnecki

Opracowanie na podstawie: Fidler Mis N, Braegger C, Bronsky J i wsp. ESPGHAN Committee on Nutrition. Sugar in Infants, Children and Adolescents: A Position Paper of the European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2017;65:681-696

Naturalnie występujące cukry, znajdujące się w owocach, warzywach, mleku, przetworach mlecznych czy niektórych ziarnach, stanowią element zdrowej, zbilansowanej diety, natomiast cukry dodane nie odgrywają w niej żadnej roli. Dostarczają wyłącznie energię, nie zapewniając równocześnie innych wartości odżywczych, a przyjmowanie bogatych w nie produktów może powodować ograniczenie spożycia innych, bardziej wartościowych pokarmów i prowadzić do zubożenia diety. Nadmierne spożycie cukrów jest wiązane także z zaburzeniami metabolizmu i może zwiększać ryzyko chorób takich jak próchnica zębów, choroby sercowo-naczyniowe czy cukrzyca typu 2. W opublikowanym w grudniu 2017 r. w Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition stanowisku Komitetu ds. Żywienia Europejskiego Towarzystwa Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia Dzieci (European Society for Paediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition, ESPGHAN) kompleksowo przedstawiono temat spożycia cukrów przez niemowlęta, dzieci i młodzież. Autorzy publikacji szczegółowo przedstawili definicje i klasyfikację cukrów, dane dotyczące ich spożycia przez dzieci i młodzież, aktualne zalecenia dotyczące tego zagadnienia oraz informacje o wpływie na zdrowie nadmiernego spożycia cukrów i napojów zawierających cukier. Praca została przygotowana na podstawie danych pochodzących z publikacji poświęconych tej tematyce, które zidentyfikowano w ramach systematycznego przeglądu piśmiennictwa.

Definicje i klasyfikacja cukrów

Zgodnie z chemiczną definicją, cukry to mono- i disacharydy. Głównymi przedstawicielami tej pierwszej grupy są glukoza, fruktoza i galaktoza, które stanowią również części składowe disacharydów, a także oligo- i polisacharydów. 

Cukry znajdujące się w pożywieniu dzieli się zgodnie z aktualną klasyfikacją Światowej Organizacji Zdrowia (World Health Organization, WHO), przyjętą również przez brytyjską SACN (Scientific Advisory Committee on Nutrition), na:

■ wolne cukry – mono- i disacharydy dodawane do jedzenia i napojów przez producenta, kucharza lub konsumenta oraz cukry naturalnie występują- ce w miodzie, syropach i sokach owocowych;

■ cukry naturalnie występujące w komórkach roślinnych, obecne w nieprzetworzonych owocach i warzywach, oraz laktoza w mleku (tych cukrów nie dotyczą zalecenia WHO).

Alternatywny podział stanowi klasyfikacja cukrów stosowana przez Europejski Urząd ds. Bezpieczeństwa Żywności (European Food Safety Authority, EFSA) i w USA, w ramach której spo- śród wszystkich cukrów obecnych w żywności wyróżnia się cukry występujące naturalnie (takie jak laktoza w mleku czy fruktoza w owocach) oraz cukry dodane, takie jak sacharoza, fruktoza, glukoza czy syropy, które są dodawane do pożywienia. W przeciwieństwie do wolnych cukrów z definicji WHO cukry dodane nie obejmują cukrów znajdujących się w niesłodzonych sokach owocowych czy w sokach zagęszczonych. Oznacza to, że zgodnie z europejskimi regulacjami część wolnych cukrów, których spożycie zgodnie z zaleceniami powinno być ograniczane, jest „ukryta” przed konsumentem – przykładem mogą być produkty przeznaczone dla dzieci zawierające oznaczenie o braku cukrów dodanych, które w składzie mają jednak wolne cukry, np. w postaci soku owocowego.

Napoje zawierające cukry

Do napojów zawierających cukry należą napoje słodzone oraz soki owocowe. Pierwszą grupę stanowią produkty, do których dodano kaloryczne substancje słodzące, takie jak sacharoza, syrop glukozowo-fruktozowy (produkowany ze skrobi kukurydzianej) czy skoncentrowany sok owocowy. Definicja napojów słodzonych nie obejmuje jednak koktajli mlecznych czy owocowych oraz słodzonych napojów mlecznych (takich jak mleko czekoladowe czy napoje sojowe), mimo że zawierają one istotne ilości wolnych cukrów.

Soki owocowe przeważnie mają wyższą wartość odżywczą od napojów słodzonych ze względu na zawartość potasu czy witamin. Zawierają one jednak porównywalną ilość wolnych cukrów i energii, przez co podobnie jak napoje słodzone mogą powodować przybieranie na wadze.

Rekomendacje dotyczące spożycia cukrów

Na podstawie danych dotyczących związku pomiędzy występowaniem nadwagi i otyłości a spożyciem cukrów oraz biorąc pod uwagę wyniki badań dotyczących ryzyka rozwoju próchnicy zębów w zależności od spożycia cukrów, WHO zaleca ograniczenie spożycia wolnych cukrów, tak aby stanowiły one < 10% całkowitego dobowego spożycia energii (silne zalecenie)(1). Dodatkowo WHO zaleca ograniczanie spożywania wolnych cukrów do < 5% całkowitego dobowego spożycia energii ze względu na możliwość dalszej redukcji ryzyka próchnicy zębów (zalecenie warunkowe z powodu ograniczonych dowodów naukowych; korzyści wynikające ze stosowania się do tego zalecenia prawdopodobnie przeważają działania niepożądane, jednak konieczne jest przeprowadzenie dalszych badań). Podobne zalecenia przedstawił brytyjski SACN, rekomendując ograniczenie spożycia wolnych cukrów do < 5% całkowitego spożycia energii u osób ≥ 2. roku życia, podkreślając równocześnie znaczenie ograniczania spożycia napojów zawierających cukry(2). W wytycznych Amerykańskiego Stowarzyszenia Kardiologicznego (American Heart Association, AHA) zalecono, aby w celu utrzymania zrównoważonej diety, zmniejszenia ryzyka sercowo-naczyniowego oraz redukcji ryzyka rozwoju insulinooporności i cukrzycy typu 2 spożycie przez dzieci cukrów dodanych wynosiło ≤ 25 g/dobę i aby całkowicie ich unikać u dzieci < 2. r.ż.(3). Zgodnie z zaleceniami ESPGHAN, napojem rekomendowanym niemowlętom, u których rozpoczęto już rozszerzanie diety, podawanym w celu ugaszenia pragnienia, jest woda(4). Nie należy podawać napojów zawierających cukry. U dzieci starszych zalecane są woda i herbata ziołowa lub owocowa (bez cukru).

Aktualne spożycie cukrów przez dzieci i nastolatki w Europie

Ze względu na niską cenę i dużą dostępność produktów zawierających wolne cukry obserwuje się ich duże spożycie. Uwzględniając powyższe rekomendacje, ilość spożywanych przez dzieci i nastolatki wolnych cukrów znacząco przewyższa zalecane maksymalne ilości. Szacuje się, że obecnie same cukry dodane stanowią ok. 14% całkowitego spożycia energii u dzieci w wieku 2-9 lat(5). Badanie przeprowadzone w Słowenii wskazuje natomiast, że wolne cukry stanowią aż 16-17% całkowitego spożycia energii u tamtejszych 15- i 16-latków(6).

 Istotnym czynnikiem wpływającym na dużą zawartość wolnych cukrów w diecie jest spożywanie przez dzieci i młodzież napojów zawierających cukry. Badanie z 2012 r. przeprowadzone w 9 europejskich państwach z udziałem nastolatków w wieku od 12 do 17 lat wykazało, że średnie spożycie napojów zawierających cukry w tej populacji wynosiło424 ml/dobę (228 ml napojów słodzonych i 133 ml soków owocowych)(7). Jak wykazano w dużym przekrojowym badaniu przeprowadzonym w kilkudziesięciu europejskich i północnoamerykańskich państwach, konsumpcja napojów zawierających cukry wzrasta szybko między 11. a 15. r.ż., szczególnie u chłopców(8).

Wpływ spożywania cukrów na zdrowie

Dotychczas przeprowadzone badania z udziałem dzieci wskazują na istotny wpływ dużego spożycia cukrów na zdrowie. Metaanaliza 5 prospektywnych badań kohortowych z udziałem dzieci wykonana przez WHO wykazała, że u uczestników spożywających duże ilości napojów słodzonych występowało o 55% większe ryzyko rozwoju nadwagi lub otyłości w ciągu roku obserwacji niż u ich rówieśników pijących małe ilości napojów słodzonych. W dużym obserwacyjnym badaniu przeprowadzonym w Stanach Zjednoczonych odnotowano o 71% wyższe ryzyko otyłości w 6. r.ż. u dzieci, które jako niemowlęta piły napoje słodzone, w porównaniu z dziećmi, które w 1. r.ż. nie spożywały tych produktów(9). Ryzyko to było ponad 90% wyższe w przypadku wprowadzenia do diety napojów słodzonych < 6. miesiąca życia. Dzieci, które wypijały ≥ 690 ml napojów słodzonych/tydzień między 10. a 12. m.ż., 2 razy częściej niż uczestnicy nieprzyjmujący tych napojów w okresie niemowlęcym były otyłe w 6. r.ż.

Poza wpływem na masę ciała nadmierne spożycie cukrów związane jest również z częstszym występowaniem próchnicy zębów. Wyniki metaanalizy przeprowadzonej przez WHO wykazują, że spożycie wolnych cukrów wynoszące < 10% całkowitego spożycia energii wiąże się z rzadszym występowaniem próchnicy zębów. Również systematyczny przegląd piśmiennictwa przeprowadzony przez SACN wskazuje na wyraźny związek pomiędzy ilością spożywanych cukrów a ryzykiem próchnicy zębów.

Jak dotąd nie przeprowadzono badań z udziałem dzieci i młodzieży poświęconych związkowi pomiędzy spożyciem cukrów czy napojów słodzonych a ryzykiem rozwoju cukrzycy typu 2. Dane pochodzące z badań z udziałem dorosłych uwzględnione w przeglądzie piśmiennictwa przeprowadzonym przez SACN wskazują natomiast na występowanie wyższego ryzyka rozwoju tej choroby w przypadku spożywania napojów słodzonych. W kontekście ryzyka chorób sercowo-naczyniowych w badaniach z udziałem nastolatków zaobserwowano występowanie u osób spożywających większe ilości cukrów dodanych podwyższonych wyników pomiarów, uznawanych za markery zwiększonego ryzyka sercowo-naczyniowego.

Dodatkową niekorzystną konsekwencją spożywania soków owocowych mogą być biegunka, wzdęcia czy bóle brzucha u niektórych niemowląt i dzieci, u których cukry zawarte w tych napojach źle się wchłaniają. Objawy ustępują po całkowitym wyeliminowaniu soków z diety.

Zastępowanie cukrów

Zastępowanie napojów zawierających cukier wodą związane jest z obniżeniem masy ciała i zawartości tkanki tłuszczowej, co wykazano w systematycznym przeglądzie piśmiennictwa obejmującym 6 badań kohortowych i 4 badania kliniczne z randomizacją(10). Zastępowanie napojów zawierających cukry napojami słodzonymi niskokalorycznymi zamiennikami cukru może prowadzić do spadku masy ciała w krótkiej perspektywie, jednak długoterminowa skuteczność i bezpieczeństwo tej strategii nie zostały dotychczas przebadane.

Zalecenia Komitetu ds. Żywienia ESPGHAN

Na podstawie zebranych danych Komitet ds. Żywienia ESPGHAN przedstawił następujące zalecenia:

■ Termin wolne cukry, tak jak jest zdefiniowany przez WHO, odnoszący się do mono- i disacharydów dodawanych do żywności oraz tych naturalnie występujących w miodzie, syropach i sokach owocowych, powinien być powszechnie stosowany w rekomendacjach, badaniach naukowych, regulacjach dotyczących żywności i oznaczeniach produktów spożywczych.

■ Cukry naturalnie występujące w nienaruszonych owocach (świeżych, zamrożonych czy suszonych) oraz laktoza w ilości naturalnie występującej w mleku i niesłodzonym nabiale nie należą do wolnych cukrów.

■ Zawartość wolnych cukrów powinna być w Europie oznaczana na produktach spożywczych, zarówno w gramach, jak i w % dobowego spożycia energii.

■ Spożycie wolnych cukrów powinno być ograniczone. Powinny one stanowić < 5% całkowitego spożycia energii u dzieci ≥ 2. r.ż. i nastolatków. U niemowląt i młodszych dzieci spożycie cukrów powinno być jeszcze niższe.

■ Należy również zwracać uwagę na spożycie koktajli owocowych oraz słodzonych produktów mlecznych, które nie są wyszczególnione przez WHO wśród napojów zawierających cukry.

■ Napoje zawierające cukry i koktajle owocowe oraz słodzone produkty mleczne powinny być zastępowane odpowiednio przez wodę i niesłodzone zamienniki, zawierające laktozę maksymalnie w ilości odpowiadającej jej naturalnej ilości obecnej w mleku i produktach mlecznych.

■ Cukry powinny być spożywane jako składnik mleka, niesłodzonych produktów mlecznych czy świeżych owoców, a nie słodzonych napojów czy soków lub koktajli owocowych. Powinny znajdować się w głównych posiłkach, a nie w przekąskach.

 ■ Eliminacja lub ograniczenie spożycia wolnych cukrów jest szczególnie istotne u niemowląt oraz dzieci i nastolatków z nadwagą lub otyłością.

PIŚMIENNICTWO

1. World Health Organization. Guideline: Sugars Intake for Adults and Children. Geneva, Switzerland: WHO;2015.
2. SACN, Scientific Advisory Committee on Nutrition. Carbohydrates and Health. London: TSO, Ireland;2015.
3. Vos MB, Kaar JL, Welsh JA i wsp. Added sugars and cardiovascular disease risk in children. A scientific statement from the American Heart Association. 2017;135:e1017-e1034.
4. Fewtrell M, Bronsky J, Campoy C i wsp. Complementary feeding: A position paper by the european society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (ESPGHAN) Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2017;64:119-132.
5. Svensson A, Larsson C, Eiben G i wsp. European children’s sugar intake on weekdays versus weekends: the IDEFICS study. Eur J Clin Nutr 2014;68:822-828.
6. Fidler Mis N, Kobe H, Štimec M. Dietary Intake of macro- and micronutrients in Slovenian adolescents: comparison with reference values. Ann Nutr Metab 2012;61:305-313.
7. Duffey KJ, Huybrechts I, Mouratidou T i wsp. Beverage consumption among European adolescents in the HELENA study. Eur J Clin Nutr 2012;66:244-252.
8. Currie C, Zanotti C, Morgan A i wsp. Social determinants of health and well- -being among young people. behaviour in school-aged children (HBSC) study: International Report from the 2009/2010 survey 2012.
9. Davis JN, Koleilat M, Shearrer GE i wsp. Association of infant feeding and dietary intake on obesity prevalence in low-income toddlers. Obesity (Silver Spring) 2014;22:1103-1111.
10. Zheng M, Allman-Farinelli M, Heitmann BL i wsp. Substitution of sugar-sweetened beverages with other beverage alternatives: a review of long-term health outcomes. J Acad Nutr Diet 2015;115:767-779.