Postępowanie w przypadku niejednoznacznego wyniku badania przesiewowego w kierunku mukowiscydozy.

Pulmonologia

Postępowanie w przypadku niejednoznacznego wyniku badania przesiewowego w kierunku mukowiscydozy.

Autor: Jędrzej Sarnecki

Na podstawie: Munck A, Mayell SJ, Winters V i wsp. Cystic Fibrosis Screen Positive, Inconclusive Diagnosis (CFSPID): A new designation and management recommendations for infants with an inconclusive diagnosis following newborn screening. Journal of Cystic Fibrosis [ePUB]

 

Mukowiscydoza jest jedną z najczęściej występujących chorób genetycznych u ludzi, oraz najczęściej występującą u Europejczyków chorobą o dziedziczeniu autosomalnym recesywnym wpływającą na długość życia. Spowodowana jest mutacją genu kodującego budowę błonowego kanału chlorkowego CTFR. Najczęściej występująca mutacja u chorych na mukowiscydozę, F508del, uniemożliwia prawidłową konformację białka i powoduje jego degradację. Upośledzenie funkcjonowania kanału chlorkowego, spowodowane jedną z ponad 1600 znanych mutacji genu CTFR, w znaczący sposób wpływa na transport jonowy na szczytowej powierzchni nabłonka wydzielniczego, co powoduje zaburzenia w obrębie gruczołów zewnątrzwydzielniczych oraz, w konsekwencji, innych narządów bezpośrednio z nimi związanych. W wyniku obecności gęstej, lepkiej wydzieliny, dochodzi do zaburzeń drożności przewodów wyprowadzających gruczołów, co prowadzi do występowania ich przewlekłego stanu zapalnego a następnie ich destrukcji.

W związku z częstym występowaniem mukowiscydozy w europejskiej populacji, prowadzi się badania przesiewowe noworodków w celu wczesnego rozpoznania choroby. W Polsce takie badania prowadzi się od 2009 r. Screening mukowiscydozy polega na oznaczeniu poziomu immunoreaktywnej trypsyny (IRT) w wysuszonej kropli krwi pobranej w pierwszym tygodniu życia. W przypadku stwierdzenia nieprawidłowego poziomu IRT wykonuje się analizę DNA mającą na celu odnalezienie mutacji w genie CTFR[1]. Ostateczna diagnoza jest stawiana na podstawie oceny klinicznej, badań genetycznych oraz oceny stężenia chlorków w pocie. W niektórych przypadkach wyniki badań mogą być jednak niejednoznaczne – rozpoznana mutacja genu może nie mieć ustalonego efekty na fenotyp lub stężenie chlorków może być jedynie nieznacznie podwyższone.

W styczniu 2015 ECFS (ang. European Cystic Fibrosis Society) przedstawiło rekomendacje dotyczące postępowania w przypadku stwierdzenia niejednoznacznego wyniku badania przesiewowego w kierunku mukowiscydozy. W zależności od otrzymanych wyników badań postępowanie jest różne. Jedną grupę stanowią noworodki, u których stwierdzono  prawidłowe stężenie chlorków w pocie (≤30 mmol/L) oraz występowanie dwóch mutacji genu CTFR, z czego przynajmniej jedna ma nieustalony wpływ na fenotyp. Do drugiej grupy należą dzieci pośrednim stężeniem chlorków (30–59 mmol/L), u których nie występuje mutacja genu CTFR lub jest obecna tylko jedna mutacja. W przypadku pośredniego wyniku pomiaru stężenia chlorków w pocie oraz obecności co najmniej dwóch mutacji genu, należy uznać wyniki testu za dodatni w kierunku mukowiscydozy (ang. cystic fibrosis, CF).

Dzieci u których stwierdzono niejednoznaczne wyniki badań w kierunku CF powinny znaleźć się pod opieką poradni zajmującej się mukowiscydozą. Uzasadnionym w tej sytuacji rozpoznaniem jest „dodatni wynik badania przesiewowego w kierunku mukowiscydozy, rozpoznanie niejednoznaczne” (ang. Cystic Fibrosis Screen Positive, Inconclusive Diagnosis, CFSPID).  Testy oznaczana stężenia chlorków w pocie należy regularnie powtarzać w drugiej półroczu życia. Należy regularnie konsultować najnowsze informacje dotyczące wpływu konkretnych mutacji genu CTFR na funkcjonowanie organizmu na stronie www.cftr2.org. W przypadku zaobserwowania braku przybierania na wadze dziecka lub przy występujących przez ponad 2 tygodnie luźnych stolców lub przy utrzymujących się objawach z układu oddechowego należy skierować pacjenta do poradni leczenia mukowiscydozy.

W przypadku dzieci z prawidłowym stężeniem chlorków, można rozważyć wykonywanie pomiaru stężenia chlorków pocie również w drugim roku życia. Powinny być one przebadane w klinice zajmującej się CF w 6. i 12. m.ż., a następnie co roku, chyba że stan kliniczny wymaga częstszej diagnostyki. Dzieci te powinny być objęte standardowym programem szczepień ochronnych, nie powinny być narażane na wdychanie dymu tytoniowego. Rodzina pacjenta powinna być mieć umożliwioną konsultację w poradni genetycznej.

Dzieci u których stwierdzono umiarkowanie podwyższone stężenie chlorków w pocie należy początkowo badać co 3 miesiące, następnie częstotliwość wizyt kontrolnych może maleć pod warunkiem dobrego stanu klinicznego pacjenta. W przypadku wystąpienia kaszlu należy rozpocząć podawanie antybiotyków doustnie (wcześniejszy początek antybiotykoterapii niż w zdrowej populacji). W przypadku kaszlu trwającego ponad 2 tygodnie należy skierować pacjenta do poradni leczenia mukowiscydozy oraz pobrać materiał w celu wykonania posiewu. Należy również co roku pobierać materiał z dróg oddechowych na posiew. Dzieci z tej grupy powinny być objęte standardowym programem szczepień ochronnych oraz dodatkowo, co roku powinny być szczepione przeciw grypie. W sytuacjach, którym towarzyszy wzmożone pocenie, takich jak wysiłek fizyczny czy gorączka, nie należy ograniczać podaży soli.

Warto podkreślić znaczenie odpowiedniej opieki nad dziećmi CFSPID, ponieważ jak zaobserwowano  w niedawno przeprowadzonym badaniu klinicznym, badającym historię dzieci z niejednoznacznym rozpoznaniem mukowiscydozy, ich stan zdrowia różni się od tego zdrowych dzieci[2]. W trakcie trwającej 3 lata obserwacji, mukowiscydozę rozpoznano u 11% pacjentów. U co 8 dziecka z CFSPID w posiewach stwierdzano obecność Pseudomonas aeruginosa.

 

[1] Słuszniak A, Kurtyka Z, Lemańska D. Badania przesiewowe noworodków w kierunku mukowiscydozy w Polsce południowo-wschodniej. Przegląd Lekarski 2011;68:59-62

[2] Ooi CY, Castellani C, Keenan K i wsp. Inconclusive diagnosis of cystic fibrosis after newborn screening. Pediatrics. 2015 Jun;135(6):e1377-85