Krztusiec: powrót choroby

Pulmonologia

Krztusiec: powrót choroby

 

Autor: Dagny Krankowska

 

Opracowanie na podstawie: Della Torre JAG, Benevides GN, Melo AMAGP i wsp. Pertussis: the resurgence of a public health threat. Autopsy Case Rep 2015;5(2);9-16.

 

Niedawno na łamach Autopsy Case Reports Della Torre i wsp. opisali przypadek noworodka płci męskiej przywiezionego do Szpitalnego Oddziału Ratunkowego z powodu utrudnionego oddychania utrzymującego się od 3 dni, z towarzyszącym kaszlem. Dziecko nie gorączkowało. Chłopiec urodził się w 38 tygodniu ciąży, z 4 ciąży, 4 porodu, siłami natury. Po urodzeniu otrzymał 9, 10 i 10 punktów w skali Apgar, odpowiednio w 1, 5 i 10 minucie. Chłopiec ważył 2700 g i miał 47 cm długości. Dziecko zostało wypisane do domu w 2 dniu życia, w stanie dobrym, karmione wyłącznie piersią. W 16 dobie życia chłopiec został przyjęty do szpitala z powodu trudności w oddychaniu, z saturacją 86% oraz obustronnymi rzężeniami nad polami płucnymi. W RTG klatki piersiowej uwidoczniono niedodmę w górnym płacie płuca prawego. Rozpoznano zapalenie oskrzeli i podjęto decyzję o przyjęciu chłopca na oddział intensywnej opieki neonatologicznej. Włączono tlenoterapię oraz żywienie pozajelitowe. Ze względu na pogarszający się stan dziecka chłopca zaintubowano rurką ustno-tchawiczą i rozpoczęto wentylację mechaniczną połączoną z dożylnymi infuzjami z fentanylu. Kolejne zdjęcie RTG wykazało niedodmę górnego płata płuca lewego oraz obustronną rozedmę. Pobrano wymaz z nosogardła na badanie w kierunku Bordetella pertussis. W związku z tym, że u pacjenta pojawiły się napady kaszlu, do leczenia włączono azytromycynę. W 7 dobie hospitalizacji pacjent miał leukocytozę 92 200/mm3, CRP 73 mg/L. W kolejnym RTG klatki piersiowej uwidoczniono sylwetkę serca o zatartych granicach, zacienienia w górnych 2/3 płuca prawego oraz w środkowej 1/3 płuca lewego. Do leczenia dołączono amikacynę oraz oksacylinę. Zaobserwowano dalsze pogorszenie stanu hemodynamicznego dziecka, wymagające dodania dobutaminy oraz NO. Pomimo wszelkich starań, dziecko zmarło 7 dnia hospitalizacji. Post mortem wyniki hodowli z wymazu z nosogardła oraz PCR wykazały obecność Bordetella pertussis.

 

Krztusiec jest ostrą chorobą zakaźną układu oddechowego, charakteryzującą się napadami kaszlu kończącymi się świstem wdechowym. Choroba wywoływana jest przez Bordetella pertussis – małe, beztlenowe pałeczki Gram-ujemne. Występuje tylko u ludzi. Do zakażenia dochodzi drogą kropelkową, w następstwie bezpośredniego kontaktu z osobą chorą. Objawy obserwuje się od ok. 7-14 dnia (maksymalnie 21) od zakażenia. Choroba zaczyna się od fazy nieżytowej z utratą apetytu i osłabieniem. Okres ten cechuje się największą zakaźnością. Następnie pojawiają się napady duszącego kaszlu, kończące się głośnym świstem krtaniowym lub dźwięcznym pianiem. U dzieci po ataku kaszlu mogą niekiedy wystąpić wymioty. Faza napadowego kaszlu może trwać ok. 4-6 tygodni, następnie kaszel ulega zmniejszeniu. Przebycie zakażenia czy też pełne zaszczepienie przeciwko krztuścowi nie daje trwałej odporności, ale kolejne infekcje przebiegają łagodniej[1]. Przebieg choroby jest najcięższy u dzieci poniżej 6 miesiąca życia. Do powikłań choroby zaliczane są bezdechy, zapalenia płuc, drgawki, encefalopatie, a nawet zgon. Piorunujący krztusiec jest ciężką postacią choroby występującą głównie u dzieci poniżej 1 roku życia. Postać ta przebiega z zapaleniem płuc, niewydolnością sercowo-naczyniową, objawami neurologicznymi oraz nadciśnieniem płucnym. W leczeniu krztuśca stosuje się makrolidy (głównie azytromycynę) lub trymetroprym i sulfametoksazol.

 

Szacuje się, że rocznie na krztusiec choruje ok. 50 milionów ludzi, z czego 300 000 zachorowań kończy się zgonem. W latach 90. ubiegłego wieku zauważono znaczny spadek liczby zachorowań na krztusiec dzięki wprowadzeniu szczepionek. Jednak od 2011 r. zapadalność na tę chorobę znów zaczęła wzrastać. W 2010 r. epidemia krztuśca dotknęła Kalifornię, gdzie odnotowano 9000 przypadków krztuśca, w tym 10 zgonów. Wzrost zachorowalności widoczny jest w Brazylii, Australii, Holandii, Kanadzie, Belgii, Niemczech, Wielkiej Brytanii oraz Japonii. W Polsce w latach 50. XX w., przed wprowadzeniem szczepień przeciw krztuścowi, notowano kilkadziesiąt tysięcy zachorowań rocznie. Po wprowadzeniu szczepień liczba zachorowań zmalała do ok. 500 przypadków rocznie. Od połowy lat 90. znów zauważono wzrost zachorowań, aż do roku 2005, gdy po wprowadzeniu dawki przypominającej szczepionki przeciw krztuścowi w 6 roku życia zapadalność zmalała i wynosiła ok. 2000-3000 zachorowań na rok. W 2012 r. odnotowano 4684 przypadków krztuśca w Polsce – najwyższą zachorowalność od czasu wprowadzenia szczepień przeciw krztuścowi. W okresie 1.01.2015-31.08.2015 zarejestrowano 3041 przypadków zachorowań (liczba dwukrotnie wyższa niż w odpowiadającym okresie w 2014 r.)[2].

 

Zjawisko wzrostu zachorowalności na krztusiec nie do końca jest zrozumiałe. Według jednej teorii, jest to cykliczne zachowanie się bakterii, z tzw. epidemiami wyrównawczymi co 4-5 lat. Inni uważają, że nawroty choroby są efektem zmian struktury antygenów bakterii. Są też hipotezy, że wzrost liczby zachorowań na krztusiec jest wynikiem większej dostępności do lepszych metod diagnostycznych oraz coraz większej liczby osób odmawiających szczepień.

 

Lekarze powinni zdawać sobie sprawę, że krztusiec jest chorobą powracającą. Chorobę należy brać pod uwagę zwłaszcza u dzieci z utrzymującymi się objawami ze strony układu oddechowego. W Programie Szczepień Ochronnych w Polsce szczepienie przeciw krztuścowi jest obowiązkowe i wykonywane jest szczepionką DTP trzykrotnie w odstępie 6-8 tygodni w 1 roku życia (szczepienie pierwotne) oraz jeden raz w 2 roku życia (szczepienie uzupełniające). Dawkę przypominającą podaje się dzieciom w 6 roku życia szczepionką bezkomórkową DTPa[3].

 

[1] Wysocki J. Krztusiec (pertussis). W: Cianciara J, Juszczyk J (red). Choroby zakaźne i pasożytnicze. Lublin, Czelej 2012;889-892.

[2] Szczepienia.info – portal Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego - Państwowego Zakładu Higieny: http://szczepienia.pzh.gov.pl/main.php?p=3&id=80&sz=229&to=.

[3] Posobkiewicz M. Komunikat Głównego Inspektora Sanitarnego w sprawie Programu Szczepień Ochronnych na rok 2015. Dziennik Urzędowy Ministra Zdrowia. http://dziennikmz.mz.gov.pl/DUM_MZ/2015/14/akt.pdf.